近年來，整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都在向“以患者為中心”的價值體系轉(zhuǎn)變，臨床試驗的諸多實踐也都為更好地滿足患者的需求。隨著中國臨床藥物試驗機構(gòu)正式進(jìn)入備案制時代。臨床試驗機構(gòu)的數(shù)量迅速增長，試驗承接能力也產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍。

百舸爭流的時代大潮下，如何通過職業(yè)化的運作，數(shù)字化的技術(shù)，在借鑒海外臨床試驗機構(gòu)的模式之下，走出中國臨床試驗自己的創(chuàng)新發(fā)展之路，成為醫(yī)藥同行關(guān)注的焦點。

在2021中國DIA年會的分會場上，國家癌癥中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長助理李寧，阿斯利康全球研發(fā)中國中心總裁、全球腫瘤研發(fā)高級副總裁何靜，泰格醫(yī)藥臨床運營部總監(jiān)吳寶林等專家和企業(yè)代表也分享了他們在臨床試驗實踐中的心得。

01 臨床試驗的“職業(yè)化探索”

2015年開始，在嚴(yán)格的質(zhì)量管控、科學(xué)的評判體系和政策的大力扶持之下，中國的臨床試驗迎來了黃金時代。

隨著臨床研究的分工逐步明細(xì)，崗位逐步健全，對臨床從業(yè)者的職業(yè)化要求也提出了要求。

與會嘉賓認(rèn)為，臨床研究所涉及的一系列鏈條中，卡脖子的問題一是在于行政審批，二是臨床試驗。而如今行業(yè)不斷的呼吁加速度，也提倡加速度和要求加速度，那面對這兩個卡脖子的環(huán)節(jié)，行業(yè)可以有四種應(yīng)對方式，這甚至可以從仿生學(xué)角度模仿心血管疾病的治療方式。

一是“避開，用新生血管代替”，即去中心化，比如如今的“DCT”正如火如荼;二是“繞過，搭出新的通路”即創(chuàng)建研究型醫(yī)院，獨立自主，自力更生;三是“打通，溶栓支架再通”，即建立職業(yè)化中心，主動迎合時代需求;四是“等待，減少工作符合”，即量力而行，用原有模式盡微薄之力。

“如今都提倡中心化，全面對接臨床研究提供一站式服務(wù)。而什么是中心化?中心化的實質(zhì)就是專業(yè)化，而專業(yè)化的方向是職業(yè)化。想做一個中心化的臨床試驗機構(gòu)，最重要的就是人才，如果沒有人，跨部門運行會受到很大的限制。我們測算過，如果一個臨床機構(gòu)少于12人，是無法支撐的。”與會嘉賓認(rèn)為。

在他們看來，臨床研究從誕生那一天開始，就對專業(yè)素質(zhì)提出了非常高的要求。

“臨床行業(yè)的發(fā)展需要專業(yè)的學(xué)術(shù)精神和職業(yè)的使命責(zé)任，這等于是在臨床診療的基礎(chǔ)上，又上了一步。你不光要知道一般性的醫(yī)學(xué)知識，還要了解臨床的全流程，了解規(guī)范，知道標(biāo)準(zhǔn)治療如何做，你的知識也一定要與時俱進(jìn)。而除了學(xué)術(shù)之外，你還要有職業(yè)精神，也就是一種使命感，考量的范圍要擴大到自己的未來，甚至是行業(yè)的發(fā)展?！?/p>

而如果提到職業(yè)化，就不能不兼顧架構(gòu)的設(shè)計和經(jīng)營的門檻。

與會嘉賓普遍認(rèn)為，臨床研究是一個繁雜的工程，在機構(gòu)內(nèi)部牽扯極多，所以在架構(gòu)上要關(guān)注“手表中的每一個齒輪”，也要充分考慮利益的分配，不能一直“用愛發(fā)電”。而曾經(jīng)有專家測算，臨床試驗機構(gòu)想要實現(xiàn)正循環(huán)的發(fā)展，在經(jīng)營上需要達(dá)到一個體量，這要求機構(gòu)一年的收入大概要在3000萬元到5000萬元之上。

“職業(yè)化的概念在政策上已經(jīng)給予了明確的認(rèn)可。在42號文里就提出，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專職部門，配備職業(yè)化的臨床研究的病房試驗研究。臨床研究是一項專業(yè)的學(xué)科，也是一項專門的科學(xué)，值得我們以職業(yè)化的精神去探索?！迸c會嘉賓強調(diào)。

02 創(chuàng)新臨床機構(gòu)建設(shè)的四步棋

數(shù)據(jù)顯示，2019年12月臨床試驗機構(gòu)正式實行備案制起, 中國臨床試驗機構(gòu)能力穩(wěn)步提高, 全國備案臨床試驗機構(gòu)總數(shù)達(dá)到1006家。2020年，在臨床試驗登記開展的試臉機構(gòu)中，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院以67個試驗再次占據(jù)榜首， 2019年排名第七的四川大學(xué)華西醫(yī)院也上升至第二名。

但仍具挑戰(zhàn)的是，2020年CDE登記開展的臨床試驗機構(gòu)還不足全國備案臨床試驗機構(gòu)的40%，試驗機構(gòu)資格認(rèn)定門檻降低，但對試驗機構(gòu)和參與方提出了更高的要求，體現(xiàn)了 “寬進(jìn)嚴(yán)出”的監(jiān)管理念。

在與會嘉賓看來，中國臨床研究機構(gòu)建設(shè)還需要關(guān)注四方面的問題，一是如何建立起高水平的臨床研究中心和試驗運行體系，二是如何提升監(jiān)管審批效率和質(zhì)量，三是如何增強醫(yī)院和研突者團隊對從事臨床試驗的動力，四是如何應(yīng)對臨床研究經(jīng)費管理和利益分配上的挑戰(zhàn)。

在美國，一般由國家癌癥研究所推動國家癌癥研究計劃的執(zhí)行，采用多元化的運作模式，創(chuàng)建支持平臺，整合資激，加強各研究中心合作。

“這對中國臨床研究體系設(shè)計的借鑒意義在于，應(yīng)將醫(yī)藥創(chuàng)新和臨床研究水平的提升定位為國家層面的戰(zhàn)略和醫(yī)改的重要任務(wù)之一，并協(xié)同多部委聯(lián)合推進(jìn)?！迸c會嘉賓表示。

此外，他們還認(rèn)為，在體系設(shè)計上，應(yīng)該鼓勵建立多種模式共存的臨床研究中心體系，并推動建設(shè)國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心和學(xué)術(shù)性臨床研究組織，引領(lǐng)臨床研究水平提升。

“從激勵機制的設(shè)計上，在醫(yī)院等級評定和績效考核方法中也應(yīng)該增加臨床研究相關(guān)指標(biāo)和比重，單獨設(shè)置并考核研究相關(guān)人員和床位編制，提供足夠的資源保障。還應(yīng)該探索設(shè)立研究型醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑，讓醫(yī)生有動力、有資源和有空間開展臨床研究。”與會嘉賓稱。

在臨床研究中心試驗啟動階段，如果更快速地通過審批也成為參會者關(guān)注的焦點。

與會嘉賓對照了海外臨床試驗的審批周期，以及美國癌癥中心MSK的運作模式，對中國臨床研究機構(gòu)如何提高整體審批效率給出了建議?！爸饕袃煞矫娴男士梢蕴嵘皇潜O(jiān)督審批的效率，二是倫理審批的效率。”

在監(jiān)督審批上，與會嘉賓建議，可以考慮讓臨床試驗申請審查、倫理審查和遺傳辦審查平行進(jìn)行。

“具體的環(huán)節(jié)上，可以落實協(xié)作審查機制，嘗試建立中心/區(qū)域倫理審查制度，提高多中心臨床試驗倫理審查效率，通過平行審查提高當(dāng)前遺隹辦審批效率，提升機構(gòu)合同商議和審批效率?！?/p>

而在倫理審批上，嘉賓則建議，應(yīng)該鼓勵多樣化的倫理委員會類型，改革倫理審查的監(jiān)管體系，保證倫理審查的質(zhì)量和合規(guī)。

“可以通過多種機制提升倫理委員會能力，比如建立倫理評審專家的職業(yè)認(rèn)證機制及培訓(xùn)機制;鼓勵參與國際國內(nèi)認(rèn)證，提高中國臨床研究受試者保護體系建設(shè)的整體水平和宙查能力;還可以探討在醫(yī)院評級標(biāo)準(zhǔn)中，加入對機構(gòu)倫理委員會能力的考評?！?/p>

而關(guān)于如何對中國的臨床研究中心進(jìn)行管理，與會嘉賓建議，，臨床試驗應(yīng)以研究者為核心，中心承擔(dān)服務(wù)和協(xié)助研究者的角色，可具備多樣化的服務(wù)模式。既可專門服務(wù)一家醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生，比如隸屬醫(yī)院的部門，也可以成為獨立的第三方，面向各醫(yī)院醫(yī)生提供集中化, 平臺化的服務(wù)，具備協(xié)調(diào)多中心，推動高水平臨床試驗的能力。

“除此之外，也應(yīng)探索在臨床試驗中心和研究者團隊中建立合理、透明、標(biāo)準(zhǔn)的利益分配機制。還應(yīng)通過監(jiān)管核查、建立懲戒機制、鼓勵第三方GCP認(rèn)證和長期能力理念提升等方式，確保臨床試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量和受試者保護?！迸c會嘉賓稱。

03 多中心臨床下，溝通成關(guān)鍵

臨床試驗作為藥物研發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因龐雜的體系，極其依賴申辦單位與臨床研究單位的配合與有效溝通。

在此過程中，如何讓申辦單位與研究單位的溝通橋梁更加通暢，是提升臨床試驗效率的關(guān)鍵。

有機構(gòu)為此進(jìn)行過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)在臨床試驗過程中對溝通障礙的反饋主要集中在機構(gòu)、研究者、倫理審查和護理等參與方，而程序性和實操性的問題則是主要障礙。

對此，與會嘉賓分析稱，如今臨床試驗在多中心進(jìn)行的情況越來越常見，多中心的比率已從2016年的88.5%提升到2020年的接近98%。在此過程中，試驗設(shè)計的復(fù)雜性，流程的復(fù)雜化都增加了溝通的難度和技巧需求。

“我們應(yīng)該充分利用政策優(yōu)勢，前置立項和倫理;也可以利用公開媒介發(fā)布辦事信息，解決信息不對稱的問題;在人員分工，做到接洽專人專事，同時兼顧交接的連貫性;利用數(shù)字化和遠(yuǎn)程化優(yōu)勢提高速度和效率;但在提速的同時也不能忘記提質(zhì)，這是解決我們溝通障礙的關(guān)鍵?！迸c會嘉賓建議。

此外，他們還提出，在每個階段都做出充分的準(zhǔn)備和應(yīng)對方案，是解決問題的關(guān)鍵。

“溝通的開放性很重要，臨床CRO也會面臨知識點的盲區(qū)，但通過積極的學(xué)習(xí)和與參與者的交流，可以縮小盲區(qū)，擴大共識。比如中國企業(yè)想在歐盟開展臨床，以前大家接觸都不多，但通過其他同仁，包括CRO一起提供支持，一樣可以推動項目往前走。而對于目標(biāo)，我們有時可以將它翻譯成一個可執(zhí)行的方案，再拆解成最小化的行動單元，這樣就能收到到非常具體的反饋，并能得到現(xiàn)實的執(zhí)行?！?/p>

有嘉賓以冷鏈物流舉例，在業(yè)內(nèi)看來，冷鏈物流是一個很小的模塊，涉及的管理計劃似乎是最微不足道的，但實際上，一個MRCT的項目在國外的合作中，冷鏈物流可能就變成了一個很大的問題。

“我們國內(nèi)有順豐可能做得就很好了，但我們在巴基斯坦開展臨床項目時，發(fā)現(xiàn)冷鏈物流是一個非常難的問題，它沒有合規(guī)的包裝箱，沒有相應(yīng)的熔點的溫度，我們2~8度的疫苗運輸，它包裝耗材里面熔點的溫度應(yīng)該是5攝氏度左右，而當(dāng)?shù)夭]有5攝氏度熔體的相應(yīng)的冰包，只有0攝氏度的，那么如何在0攝氏度的情況下去保證我疫苗2~8度的運輸?這就需要在前期考慮到各種可能性，包括在你認(rèn)知之外的事情，提前去做完整合規(guī)性的核查，包括幫他去組建相應(yīng)的溫度的整個流程，從國內(nèi)進(jìn)口相應(yīng)的耗材甚至物流冷鏈的所有的設(shè)備，去重新組織這一鏈條，讓當(dāng)?shù)赜心芰θプ龊弦?guī)的運輸。這一系列流程都需要非常好的溝通。”

有嘉賓形容臨床試驗項目的各方就像一個劇組，“研發(fā)人員出劇本，CRO是導(dǎo)演，PI是演員，申辦方是投資方，各方要有機協(xié)作?！?/p>

“具體來說，臨床研究高質(zhì)量開展需要提升科研能力，包括高水平論文發(fā)表，以及創(chuàng)新藥物研發(fā)和專利申請。而在資金上，研究中心也應(yīng)該建立財務(wù)管理制度，做到資金獨立核算，先收后支，專人轉(zhuǎn)賬，?？顚Ｓ茫瑏碓春椭С稣?guī)且可溯源，可提供證明?！?/p>