胃潰瘍治療前的注意事項(xiàng)有哪些？胃潰瘍有哪些手術(shù)治療方法？

消化內(nèi)科編輯醫(yī)言小筑

252次瀏覽發(fā)布時(shí)間：2022-09-23 08:08:18

(一)治療

胃潰瘍是一種慢性病，易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，可并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻、惡變等并發(fā)癥。無論內(nèi)科治療或選擇外科治療都應(yīng)達(dá)到消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥的目的。否則治療將達(dá)不到要求甚至是失敗的。臨床上隨著各種H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，大部分都可以經(jīng)非手術(shù)治療而治愈。需手術(shù)治療的僅占10%，而且急診手術(shù)(穿孔、出血)比例增高，擇期手術(shù)比例呈下降趨勢(shì)。

1.一般治療隨著對(duì)胃潰瘍發(fā)病機(jī)制的研究，一般治療已顯得日益重要。其中飲食和生活規(guī)律的調(diào)節(jié)是重要方面。包括停止吸煙、飲酒、嚼食檳榔等刺激性強(qiáng)的食物，飲食三餐有規(guī)律、有節(jié)制。對(duì)于生活工作學(xué)習(xí)緊張的病人，注意休息和勞逸結(jié)合甚至臥床休息都是必要的。

2.藥物治療根據(jù)胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制及藥物作用特點(diǎn)分成:抗酸制劑、壁細(xì)胞各種受體阻斷劑、黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺桿菌抗生素4大類。

(1)抗酸劑:主要有碳酸氫鈉、氫氧化鋁以及許多復(fù)方制劑如胃得樂、胃舒樂等，這類藥物對(duì)于緩解癥狀有一定的療效。

(2)受體阻斷劑:

①H2受體阻斷劑:包括甲氰咪胍(西咪替丁)、呋喃硝胺(雷尼替丁)、法莫替丁(famotidine)等。后二者比甲氰咪胍的效果強(qiáng)4～20倍。此類藥物是通過阻滯壁細(xì)胞H2受體減少胃酸分泌，同時(shí)乙酰膽堿受體及胃泌素受體也受到抑制。甲氰咪胍:0.2～0.3g/次，3次/d，睡前夜間加服1次?？偭坎怀^1.0～1.2g/d。4～8周治愈率可達(dá)60%～80%。雷尼替丁:0.15g/次，2次/d，或晚間睡前服0.3g。法莫替丁:20mg/次，2次/d，或睡前服用40mg，服用8周法莫替丁的治愈率是91%～97%。

②質(zhì)子泵抑制劑:該類藥包括奧美拉唑(losec，洛賽克)20mg，1次/d，或晚間睡前服用，是迄今為止所知抑制胃酸分泌的最強(qiáng)藥物，幾乎能完全抑制胃酸的分泌，4周的治愈率可達(dá)95%以上。

③胃泌素受體阻斷劑:本類藥物有丙谷胺(proglumide)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制胃壁細(xì)胞胃泌素受體的作用，從而有利于胃酸分泌和潰瘍愈合。0.4g/次，3次/d，4～8周治愈率為66.9%。

(3)黏膜保護(hù)劑:本類藥物主要是通過增加黏膜厚度促進(jìn)黏液及HC03-分泌，對(duì)胃十二指腸黏膜起保護(hù)作用。包括前列腺素及表面制劑。

①前列腺素類:促進(jìn)胃黏液分泌，抑制胃酸的分泌。6周潰瘍治愈率是80%。它還能有效地預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及出血。包括以下:米索前列醇:200mg/次，4次/d。恩前列素:35μg/次，4次/d。阿巴前列素:100μg/次，4次/d。

②表面制劑:包括以下藥物。硫糖鋁(sucralfate):是硫酸化蔗糖的堿性鋁鹽，它在水中可釋放出硫酸化蔗糖和氫氧化鋁，分別具有抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用。它的分子在酸性環(huán)境中崩解成具有活性的帶負(fù)電的顆粒，形成一種粘性糊狀復(fù)合物。選擇性地黏附到潰瘍基底構(gòu)成一層保護(hù)性屏障，此外它也有刺激HCO3-和黏液分泌的作用。用法是:1g/次，4次/d。三鉀二櫞絡(luò)合鉍(De-Nol，得樂)，是一種膠質(zhì)枸櫞酸鉍鹽，其作用機(jī)制與硫糖鋁類似，同時(shí)本藥是幽門彎曲弧菌的殺菌劑，因此本藥臨床應(yīng)用很廣。

(4)抗幽門螺桿菌類藥:近來研究表明胃炎和胃十二指潰瘍與幽門螺桿菌的感染有很大關(guān)系。有關(guān)資料顯示，Hp感染發(fā)展為消化性潰瘍的累積危險(xiǎn)率為15%～20%，成功清除幽門螺桿菌(Htelicobacterpylori，Hp)后，胃炎及潰瘍亦被治愈，隨訪1年以上，復(fù)發(fā)率從80%下降至20%。常用藥物有:

①鉍劑:如三鉀二櫞絡(luò)合鉍、膠態(tài)果膠鉍等。

②四環(huán)素:250mg～500mg/次，3次/d，也可用阿莫西林代替四環(huán)素，如兒童患者。

③甲硝唑:200～500mg/次，3次/d。國(guó)外主張三藥聯(lián)用，連續(xù)2周，Hp清除率可達(dá)80%～90%。

此外對(duì)于胃潰瘍的藥物治療還有如:生長(zhǎng)抑制素八肽(sandostatin，善得定)，它的作用是普遍地抑制消化系統(tǒng)消化液的分泌。對(duì)胃潰瘍出血以及應(yīng)激性潰瘍出血均有一定療效。此藥還廣泛應(yīng)用于胰腺炎、胰瘺、腸瘺、門脈高壓癥等疾病的治療。

3.手術(shù)治療隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和藥物在消化性潰瘍治療中的作用，消化性潰瘍?cè)谥委熒嫌辛撕艽笞兏?。目前?yīng)用的抗?jié)兯幬锟稍?周內(nèi)使75%的潰瘍愈合，8周內(nèi)使85%～95%的潰瘍愈合。藥物治療后復(fù)發(fā)率也在不斷下降。而且大量臨床資料顯示擇期手術(shù)在減少，急診手術(shù)(尤其是因穿孔、大出血)比例在上升。但對(duì)于胃潰瘍外科手術(shù)治療較十二指腸潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)證要適當(dāng)放寬。理由如下:①藥物治療后仍有40%病人會(huì)復(fù)發(fā)，難以治愈。②胃潰瘍較十二指腸潰瘍更容易發(fā)生出血、穿孔，且較嚴(yán)重，高齡患者多，病死率更高。③10%～20%的胃潰瘍可合并十二指腸潰瘍，內(nèi)科藥物治療難治愈，多需手術(shù)治療。④胃潰瘍可發(fā)生癌變，發(fā)生癌變率為1.5%～2.5%。且胃潰瘍與早期胃癌有時(shí)難以鑒別，有相當(dāng)部分資料顯示術(shù)前診斷為良性潰瘍，術(shù)后病檢都報(bào)告為胃癌。Mountoford報(bào)道265例良性潰瘍，隨訪3年，竟有14%最后被證實(shí)為惡性，顯然包括原發(fā)性惡性潰瘍?cè)趦?nèi)。因此活檢即使未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，如潰瘍長(zhǎng)期不愈，也應(yīng)手術(shù)治療。

(1)手術(shù)指征:①嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，效果不滿意，潰瘍不愈合;②內(nèi)科治療后潰瘍愈合，但又復(fù)發(fā)者;③復(fù)合性胃十二指腸潰瘍;④幽門前或幽門管潰瘍;⑤高位胃小彎潰瘍;⑥并發(fā)出血、穿孔、癌變以及穿透性潰瘍等;⑦不能排除癌變或惡性潰瘍者;⑧年齡大于45歲者;⑨巨大潰瘍，直徑大于2.5cm;⑩既往有大出血、穿孔病史者。

(2)術(shù)式選擇:胃潰瘍的術(shù)式選擇，應(yīng)該根據(jù)潰瘍的部位和潰瘍的性質(zhì)來測(cè)定。應(yīng)滿足以下條件:①治愈潰瘍同時(shí)，盡可能切除潰瘍病灶;②防止?jié)儚?fù)發(fā);③術(shù)后并發(fā)癥少，能夠提高病人的生活質(zhì)量和使勞動(dòng)力得到保存;④防止癌腫遺漏;⑤所選手術(shù)盡量符合生理，同時(shí)手術(shù)本身應(yīng)安全，簡(jiǎn)便易行。實(shí)際上到目前為止，還沒有任何一種術(shù)式能夠完全滿足以上要求。因?yàn)槲笣儾恢皇且粋€(gè)局部病變，而是一個(gè)全身性疾病，同時(shí)發(fā)病機(jī)制并未完全弄清楚。因此對(duì)于選用何種術(shù)式為最佳，存在著不少的爭(zhēng)論。只有隨著基礎(chǔ)、臨床及各種實(shí)驗(yàn)研究的不斷發(fā)現(xiàn)才能使胃潰瘍手術(shù)日趨完善與成熟。

目前治療胃潰瘍的各種手術(shù)概括起來可分為3大類:①各種胃大部切除;②各種迷走神經(jīng)切斷術(shù);③各種腹腔鏡手術(shù)，如腹腔鏡下胃大部切除術(shù)、腹腔鏡下迷走神經(jīng)切斷術(shù)、腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)等。

(3)常用術(shù)式:

①胃大部切除術(shù):按其重建方式的不同又分為畢(Billroth)Ⅰ式、畢Ⅱ式和Roux-en-Y胃空腸吻合。

A.畢Ⅰ式:即胃大部切除后胃十二指腸吻合，本術(shù)式理論上具有以下優(yōu)點(diǎn):a.切除了潰瘍及其周圍胃炎區(qū)域;b.切除了胃竇部，此為胃潰瘍的好發(fā)部位和胃泌素產(chǎn)生的部位;c.比較符合生理，操作較畢Ⅱ式相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是可能存在胃切除范圍不夠，吻合口腔的狹窄。臨床上對(duì)于Ⅰ型胃潰瘍?nèi)鐭o幽門梗阻和排除了癌變者，以畢Ⅰ式首選。

B.畢Ⅱ式:即胃大部切除后行胃空腸吻合術(shù)，十二指腸殘端縫合或曠置。畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)能夠切除足夠大的范圍而不致吻合口張力過大。吻合口的大小可根據(jù)情況選擇，但手術(shù)操作比較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多。臨床上對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型胃潰瘍、高位胃潰瘍、巨大胃潰瘍、Ⅰ型潰瘍合并幽門梗阻、十二指腸變形者應(yīng)以畢Ⅱ式首選。

C.Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù):即胃大部切除后殘胃與空腸的Y形吻合，此術(shù)式對(duì)于防止反流和小胃綜合征有較好的效果，實(shí)際它應(yīng)屬于畢Ⅱ式的范疇，但有人認(rèn)為胃空腸吻合口潰瘍較傳統(tǒng)的畢Ⅰ式、畢Ⅱ式高。

②各型迷走神經(jīng)切斷術(shù):對(duì)于迷走神經(jīng)切斷術(shù)在胃潰瘍外科治療中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于胃潰瘍的治療，不宜作任何形式的迷走神經(jīng)切斷術(shù)，但近來國(guó)外很多文獻(xiàn)中對(duì)此類手術(shù)得到了很樂觀的結(jié)果。迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)是減少了因迷走神經(jīng)興奮而引起的胃酸胃液的分泌。如果切斷迷走神經(jīng)，胃液分泌可降至75%。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用得較多的術(shù)式是:A.高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(HSV)或稱壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)(pGV)。B.迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除術(shù)(TV+A)。C.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。此外高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)又有很多改良手術(shù)，如擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)、Taylor手術(shù)、保留交感神經(jīng)的高選迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。以上手術(shù)均有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率或手術(shù)操作更簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。

③各種腹腔鏡手術(shù):目前在消化性潰瘍中的應(yīng)用主要有:A.腹腔鏡下胃大部切除術(shù);B.腹腔鏡下高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(主要是Taylor手術(shù));C.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3類。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、更安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是將來普外科發(fā)展的一個(gè)十分有前途的方向和趨勢(shì)。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院沈炎明、仇明等報(bào)道腹腔鏡下行胃次全手術(shù)14例，手術(shù)平均時(shí)間3.5h，平均出血量200ml，術(shù)后48h恢復(fù)飲食下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院日7.5天。至于腔鏡下高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)國(guó)內(nèi)都多有報(bào)道。

4術(shù)后并發(fā)癥及治療

(1)術(shù)后近期并發(fā)癥及治療:胃大部切除術(shù)的近期并發(fā)癥常與手術(shù)操作欠佳及手術(shù)造成的解剖異常有關(guān)。

①出血:發(fā)生率為0.4%～4.7%。根據(jù)出血部位，有胃腔內(nèi)出血和胃腔外出血。胃腔內(nèi)出血的常見原因?yàn)槲呛峡诔鲅?，其次是曠置的潰瘍出血和遺漏的胃潰瘍病灶出血，也有早發(fā)的吻合口邊緣潰瘍出血，或十二指腸殘端縫閉處出血等情況。吻合口出血多因未作胃黏膜下止血，吻合口縫合過松或過緊，或內(nèi)層縫線周圍感染、撕裂等。胃腔外出血多因胃周圍的血管處理不當(dāng)，或術(shù)中損傷肝臟、脾臟、胰腺等臟器組織所致。

胃大部切除術(shù)的胃管內(nèi)流出的血液一般24h后血性逐漸轉(zhuǎn)為黃綠色，如出血不止，量大于500ml以上，應(yīng)進(jìn)行止血處理。急診纖維胃鏡檢查，不僅可明確出血部位，亦可在胃鏡下局部止血，若能控制出血，可避免再次手術(shù)。手術(shù)止血，胃鏡下止血處理后仍不能控制的出血;經(jīng)充分輸血后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，尤其老年人有動(dòng)脈硬化者，應(yīng)考慮及早手術(shù)。

②十二指腸殘端破裂:發(fā)生率為O.8%～5.6%。多見于畢Ⅱ式手術(shù)，常于術(shù)后2～5天發(fā)生，亦有術(shù)后10余天發(fā)生者。如處理不及時(shí)，病死率較高可達(dá)40%以上，是胃大部切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因主要為十二指腸潰瘍局部瘢痕水腫，殘端關(guān)閉困難;游離十二指腸時(shí)游離太多造成十二指腸殘端血運(yùn)障礙;輸入袢梗阻所致十二指腸內(nèi)張力過高;手術(shù)技術(shù)缺陷，縫合不嚴(yán)或過緊。臨床表現(xiàn)為患者突然感覺右上腹痛，疼痛劇烈且范圍迅速擴(kuò)大，發(fā)熱，全腹壓痛，反跳痛，甚至休克。白細(xì)胞升高，腹腔穿刺抽得膽汁可確定診斷。若發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)者，應(yīng)立即再次手術(shù)探查，如果局部條件允許可試行再縫合并加腹腔引流;如發(fā)生于48h以后，或腹內(nèi)感染較重者，一般只能直接向十二指腸內(nèi)插管引流，同時(shí)腹內(nèi)殘端周圍置雙腔負(fù)壓引流。若是由于輸入袢梗阻所致，則應(yīng)解除梗阻后引流。

③胃腸吻合口瘺:多發(fā)生在術(shù)后5～7天。發(fā)生原因可能與殘胃血液供應(yīng)不良，局部感染、吻合口張力過大，手術(shù)吻合不恰當(dāng)、吻合處血腫、吻合口扭轉(zhuǎn)、蛔蟲以及全身營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。吻合口漏發(fā)生時(shí)，病人可突發(fā)急性腹膜炎癥狀，也可以隱匿起病。隱匿起病者以局部感染和切口裂開為主要表現(xiàn)，或先形成左肺下膿腫，繼發(fā)破裂引起全腹膜炎。對(duì)于一般吻合漏的診斷，可口服水劑性X線造影劑，在X線片上可看到細(xì)絲狀或細(xì)條狀造影劑流出胃腸外。治療原則:根據(jù)漏孔大小，局限程度、腹膜炎的嚴(yán)重程度以及患者的全身情況而定。對(duì)漏孔小而局限，全身情況良好者，可用局部引流、胃腸減壓、全身支持營(yíng)養(yǎng)療法;如有明顯腹膜炎、腹腔膿腫表現(xiàn)者，除全身支持及抗生素治療外，要強(qiáng)調(diào)及時(shí)引流。急診縫合漏口通常效果不佳，手術(shù)探查時(shí)應(yīng)在腹腔內(nèi)及漏孔內(nèi)外放置引流管，有時(shí)還應(yīng)同時(shí)作空腸造瘺以供營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)嚴(yán)重的吻合口漏可用漿膜補(bǔ)貼法或者切除吻合口，行胃空腸Roux-en-Y式吻合。

④空腸輸入袢綜合征:是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。多因輸入袢空腸梗阻所致。梗阻的原因和部位不同，有慢性單純性部分梗阻和急性絞窄性完全梗阻。

慢性單純性部分梗阻臨床較多見。是吻合口處輸入袢空腸翻入胃腸壁過多致吻合口狹窄，或空腸袢過短牽拉形成銳角，或輸入袢過長(zhǎng)發(fā)生曲折粘連引起。此外近端套疊、血腫壓迫，吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻。臨床主要癥狀為間歇性嘔吐膽汁。嘔吐與進(jìn)食有密切關(guān)系，多在飯后不久出現(xiàn)，嘔吐前可有中上腹部脹痛或絞痛，并放射至肩胛部。嘔吐為噴射性，為不含食物的大量膽汁，即使是飯后不久也無食物吐出。嘔吐后癥狀全部消失。捫診可在上腹部觸及包塊等。嘔吐物的性質(zhì)、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系是診斷的主要依據(jù)。手術(shù)中注意空腸輸入袢與胃腸吻合交界處勿內(nèi)翻過多，避免空腸輸入袢過短或過長(zhǎng)，是預(yù)防的關(guān)鍵。鋇餐及胃鏡檢查的意義在于觀察吻合口和空腸輸出袢是通暢。一般隨著吻合口處的水腫和炎癥消退，癥狀常逐漸減輕或消失。如癥狀持續(xù)不改善則多需要手術(shù)治療。手術(shù)方法:一是在輸入輸出袢之間作3～5cm大小的側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)，使滯留在空腸輸入袢內(nèi)的液體排出至輸出袢內(nèi)。二是在吻合口處切斷空腸輸入袢，并端側(cè)吻合于吻合口以下30～40cm的輸出袢空腸(Roux-en-Y吻合)。這種方法使堿性腸液不會(huì)與吻合口接觸，對(duì)術(shù)后胃酸泌較高的病人，易致吻合口復(fù)發(fā)潰瘍，若梗阻是因過長(zhǎng)輸入袢空腸粘連所致，分離粘連即可解除梗阻，則不必另行腸道吻合手術(shù)。

急性絞窄性完全梗阻是危險(xiǎn)性較大的并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)期，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛和嘔吐頻繁，但嘔吐量不大，也不含膽汁，嘔吐后癥狀也不緩解。體檢上腹部有壓痛，甚至捫及可疑包塊。隨后出現(xiàn)煩躁不安，脈率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。血紅蛋白檢查有濃縮現(xiàn)象，血清淀粉酶可能增高，并可出現(xiàn)黃疸。導(dǎo)致梗阻的原因是輸入袢和輸出袢呈交叉位置，輸入袢在后，輸出袢在前，如后者系膜牽拉過緊，形成索帶狀，可壓迫后面的輸入袢腸管，造成輸入袢空腸和十二指腸殘端的閉袢性梗阻。如梗阻為完全性，腸腔內(nèi)壓力過高，引起腸壁血流循環(huán)障礙，可發(fā)生腸壞死、穿孔;過長(zhǎng)的空腸輸入袢穿過空腸輸出袢系膜與橫結(jié)腸系膜之間的孔隙，形成內(nèi)疝而發(fā)生絞窄性梗阻、壞死和穿孔。

急性絞窄性完全梗阻應(yīng)與出血性壞死性胰腺炎、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、輸出袢或吻合口梗阻等鑒別。

預(yù)防在于手術(shù)時(shí)避免將輸入、輸出袢吻合于交叉位置，注意空腸袢的長(zhǎng)短適宜，閉合空腸系膜與橫結(jié)腸系膜之間的孔隙。診斷明確或高度懷疑時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。爭(zhēng)取在腸壞死穿孔以前解除梗阻，或在輸入、輸出袢之間作側(cè)側(cè)吻合，或使內(nèi)疝復(fù)位并閉合空腸與橫結(jié)腸系膜之間孔隙。單純穿孔可予以修補(bǔ)縫合，大片腸壞死則必須切除，重新恢復(fù)腸道連續(xù)性，但手術(shù)復(fù)雜，病死率高，所以早期預(yù)防和診斷是重要的。

⑤空腸輸出袢梗阻:見于畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)后。一旦發(fā)生病情常較嚴(yán)重，如不及時(shí)處理，病死率高。梗阻原因可能與術(shù)后腸粘連有關(guān)，亦可因小腸內(nèi)疝、空腸輸入-輸出袢扭轉(zhuǎn)、輸出袢空腸-空腸套疊、輸出袢空腸血腫壓迫等引起梗阻。而結(jié)腸后胃空腸吻合者，橫結(jié)腸系膜孔從胃壁上滑脫，環(huán)繞壓迫吻合口下的輸入、輸出袢空腸則是該手術(shù)后梗阻的主要原因(圖4)。

臨床癥狀類似輸出袢空腸口排空障礙，表現(xiàn)為嘔吐物含大量膽汁，鋇餐及胃鏡均發(fā)現(xiàn)輸出袢梗阻，而輸入袢通暢。胃空腸吻合空腸輸出袢梗阻需同吻合口排空障礙相鑒別，鋇餐是主要鑒別手段，前者可見鋇劑通過吻合口都受阻于其下的空腸內(nèi)。輸出袢梗阻多需手術(shù)治療;術(shù)中針對(duì)梗阻的原因選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。皮執(zhí)民等曾遇一病例，因十二指腸潰瘍并大出血急癥手術(shù)行畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入袢對(duì)胃大彎吻合術(shù)。術(shù)后第2天肛門排氣，第3天解出柏油樣大便1次，第4天高熱，嘔吐胃內(nèi)容物及膽汁，臍周陣發(fā)性絞痛、腹脹，可見腸型，有高調(diào)腸鳴音，考慮為小腸機(jī)械性腸梗阻。急癥手術(shù)發(fā)現(xiàn)下段空腸逆行套疊，手法復(fù)位不成功，且漿膜多處撕裂，故切除套疊之小腸20cm，行空腸對(duì)端吻合，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

⑥吻合口排空障礙:發(fā)生率3%～4%。梗阻發(fā)生在胃大部切除術(shù)后術(shù)后7～10天，個(gè)別可延遲到2周以后，以突發(fā)的上腹脹和頻繁嘔吐為主要癥狀。手術(shù)創(chuàng)傷后組織反應(yīng)引起的吻合口炎癥水腫和術(shù)后殘胃弛張無力即"胃癱"是本病的主要原因，而食物不當(dāng)常為發(fā)病誘因。如不消化的花生米、油條等。鋇餐檢查可見吻合口有向心性狹窄，狹窄延向輸出段，形如漏斗狀，邊緣光滑。

治療可先行禁食、胃腸減壓、生理鹽水洗胃、輸血和抗生素應(yīng)用等，如持續(xù)5天左右尚未好轉(zhuǎn)可試用皮質(zhì)激素，如氫化可的松靜脈滴注每天100～200mg，3～5天為1療程。1個(gè)療程無效不宜重復(fù)。潰瘍曠置、胃空腸吻合口黏膜糜爛、殘胃有炎癥時(shí)，皮質(zhì)激素應(yīng)用宜慎重。另外還可向胃管內(nèi)注普魯卡因，或胃管內(nèi)注入胃動(dòng)力藥如西沙必利、紅霉素等，亦可考慮局部使用激素等。對(duì)于功能性梗阻，非手術(shù)治療多可治愈，癥狀一旦開始緩解，排空障礙很快消失，2～3天內(nèi)即可進(jìn)食無阻。器質(zhì)性的梗阻應(yīng)手術(shù)解除，重作較大的胃空腸吻合口。

⑦急性出血壞死性胰腺炎:發(fā)病率不到1%，病死率卻很高。多在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，常表現(xiàn)為突然循環(huán)衰竭，上腹部脹痛，腹膜炎體征。腹腔血性穿刺液淀粉酶含量增高有很大意義。皮執(zhí)民等調(diào)查3846例，3例并發(fā)出血壞死性胰腺炎，1例死亡。胃手術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的病因不明，可能與手術(shù)創(chuàng)傷及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)避免損傷胰腺。診斷一經(jīng)確立，應(yīng)積極抗休克治療，及時(shí)進(jìn)行胰腺部位的腹腔引流。

⑧脾損傷:多因迷走神經(jīng)切斷術(shù)中過分牽拉所致，或因胃大彎側(cè)的神經(jīng)分離時(shí)在胃短血管分支處操作不慎致脾上極損傷，發(fā)生率3%左右。

⑨消化道瘺:此合并癥發(fā)生較少，常在分離食管、胃小彎處的迷走神經(jīng)時(shí)過分剝離引起穿孔。

⑩吞咽困難:多見于迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，發(fā)生率為10%～15%。多因手術(shù)中食管下端剝離操作較多引起的局部水腫、痙攣所致，也可由術(shù)中誤傷Harkins纖維所致。前者一般發(fā)生于術(shù)后2周以內(nèi)，可逐漸恢復(fù);后者則可造成較長(zhǎng)時(shí)期的痙攣性狹窄。對(duì)Harkins纖維誤傷者，可行食管擴(kuò)張治療，?？芍饾u緩解，多不需手術(shù)治療。

?胃小彎缺血性壞死:此并發(fā)癥為高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)所特有，占該手術(shù)死亡病例的一半。本手術(shù)在切斷胃支迷走神經(jīng)時(shí)，常需在胃小彎分段結(jié)扎切斷局部的胃左血管。若組織剝離較深，而小彎前后1～2cm的狹長(zhǎng)區(qū)域內(nèi)的胃小彎黏膜下層的血管乏有血管叢，故可造成胃小彎局部缺血性壞死。一般在常規(guī)切斷胃支神經(jīng)后，將胃小彎處切開的前后腹膜縫合使之重新腹膜化，?？煞乐乖摵喜Y的發(fā)生。

?腹瀉:迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后的腹瀉發(fā)生率約20%，高選擇迷走切斷術(shù)或選擇性迷切術(shù)后的發(fā)生率約5%。在手術(shù)1年后的腹瀉發(fā)生率為19%。發(fā)生的原因尚不完全清楚。70%的病人主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增加，呈發(fā)作性，亦或暴發(fā)性。多數(shù)病人可隨著時(shí)間推移逐漸緩解。臨床以可對(duì)癥治療為主，注意觀察和控制病情，不需手術(shù)治療。

?胃排空延遲:行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除術(shù)的病人，胃排空障礙發(fā)生率可達(dá)50%;選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率為3%～9%。

?復(fù)發(fā):迷走神經(jīng)切斷術(shù)的潰瘍復(fù)發(fā)率各家報(bào)道不一，1%～30%，平均高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率為6%～8%，國(guó)內(nèi)可能較國(guó)外報(bào)道的要高。SV+A或TV+A術(shù)后復(fù)發(fā)率國(guó)內(nèi)外大多報(bào)道為1%以下。復(fù)發(fā)的原因主要是迷走神經(jīng)切斷不完全，因此手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)與復(fù)發(fā)率有直接的關(guān)系。復(fù)發(fā)后可改行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)或胃大部切除術(shù)。

(2)手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及治療:常與手術(shù)本身造成的病理生理改變有關(guān)，也有部分是由于機(jī)械性因素所致，發(fā)生率10%左右。

①傾倒綜合征:國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率幾乎為100%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為2.8%～17.4%。傾倒綜合征主要功能是指胃大部切除術(shù)后，胃容積縮小，幽門括約肌的功能喪失，食物迅速從胃排入腸道內(nèi)，所引起一系列的癥狀。它包括兩組癥狀:胃腸癥狀，如上腹脹滿、惡心、腹部絞痛、腸鳴音增加、腹瀉便稀等;神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如心慌、多汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力等。在進(jìn)食特別是進(jìn)食甜流質(zhì)(如加糖的牛奶)后10～20min后發(fā)生癥狀者，稱早期傾倒綜合征;癥狀發(fā)生在進(jìn)食后2～4h者，稱晚期傾倒綜合征，或低血糖綜合征。一般認(rèn)為胃切除不宜過多，胃空腸吻合口不可太大，術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，并避免進(jìn)甜食、過熱流質(zhì)，進(jìn)餐后平臥10～20min，可使傾倒綜合征緩解。多數(shù)患者在半年～1年內(nèi)能逐漸自愈。極少數(shù)嚴(yán)重患者。經(jīng)過2年以上治療而未能改善癥狀者，應(yīng)做手術(shù)，可使畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式，目前多推薦改作Roux-en-Y空腸式吻合術(shù)，或切取7～10cm長(zhǎng)的逆蠕動(dòng)空腸段插入輸出段中，療效較好。

②堿性反流性胃炎:通常在術(shù)后1～2年內(nèi)發(fā)生，亦有術(shù)后數(shù)天，或術(shù)后十余年發(fā)病者。胃大部切除術(shù)后50%～80%的病人有膽汁及十二指腸液反流，畢Ⅱ式比畢Ⅰ式發(fā)生率高。因反流而導(dǎo)致胃炎和吻合口炎者約70%，14%的病人有黏膜糜爛胃腸道出血。癥狀為程度不同的持續(xù)性上腹部燒灼樣疼痛，性質(zhì)與原來的潰瘍表現(xiàn)為不同，進(jìn)食后不能緩解。嘔吐后腹痛可以減輕，可有膽汁嘔出、貧血、體重下降、胃腸道出血等癥狀。對(duì)癥狀明顯者或行內(nèi)科治療，通常包括休息和應(yīng)用解痙藥、消膽胺、胃復(fù)安及胃黏膜保護(hù)劑等。經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療不能好轉(zhuǎn)者，在排除其他疾患后應(yīng)考慮手術(shù)治療。目前常采用的手術(shù)方式是進(jìn)一步切除殘胃遠(yuǎn)端，改作Roux-en-Y式胃空腸吻合，以轉(zhuǎn)流堿性腸液?？赏瑫r(shí)附加迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以防止Roux-en-Y術(shù)后發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)潰瘍。

③殘胃癌:是指因胃良性病變施行胃大部切除，術(shù)后至少5年所發(fā)生的癌，稱為殘胃原發(fā)癌。據(jù)大量病例分析，因胃或十二指腸潰瘍施行切除術(shù)后發(fā)生殘胃癌的機(jī)會(huì)大致相等。主要癥狀和原潰瘍病相似，如胃痛、餐后飽脹、消瘦、嘔血等，常誤認(rèn)為是潰瘍復(fù)發(fā)。診斷依靠X線和胃鏡檢查確診。治療宜作根治性全胃切除手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，殘胃癌并非少見，經(jīng)常發(fā)生在吻合口潰瘍與堿性反流性胃炎的基礎(chǔ)上。有胃手術(shù)史后出現(xiàn)上述癥狀的40～50歲患者應(yīng)高度警惕，宜早期診斷，施行胃癌根治術(shù)或全胃切除。

④小胃綜合征:胃廣泛切除后，患者易產(chǎn)生傾倒綜合征、上腹不適、飽脹、消瘦、營(yíng)養(yǎng)缺乏等綜合性癥狀，進(jìn)食后不適常加重，故患者常限制飲食引起小胃綜合征。飲食調(diào)節(jié)，酶、鐵劑，維生素的補(bǔ)充和抗痙攣藥物的應(yīng)用等?？墒拱Y狀有所改善。個(gè)別情況嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)的目的是部分恢復(fù)殘胃容量和增強(qiáng)小腸吸收，常用小腸代胃術(shù)。

⑤吻合口潰瘍:是一嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于吻合口的空腸側(cè)，90%以上發(fā)生在十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后，常發(fā)病于術(shù)后2年內(nèi)。癥狀和原來潰瘍病相似，但疼痛加劇、節(jié)律性不明顯。極易并發(fā)出血，多表現(xiàn)為柏油樣便、慢性貧血。穿孔也較多見，可能形成胃空腸結(jié)腸瘺，表現(xiàn)為腹瀉，便中混有不消化的食物，噯氣有糞臭味。吻合口潰瘍可先行內(nèi)科治療，治療無效再手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)根據(jù)第1次手術(shù)情況、病情等選擇適宜的手術(shù)方式。

⑥營(yíng)養(yǎng)不良:不多見，往往因并發(fā)癥而食量減少，熱量不足，吸收不良以致消瘦。相反，術(shù)前因疼痛、梗阻、失血而營(yíng)養(yǎng)不良者，術(shù)后多能恢復(fù)正常，接近正常體重。

⑦貧血:畢Ⅱ式術(shù)后多見，尤其多見于女病人。缺鐵性貧血較多見，可給予鐵劑治療;巨幼紅細(xì)胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療。

胃潰瘍?nèi)绨l(fā)生癌變，預(yù)后不良。

(二)預(yù)后

⑧骨病:發(fā)生在術(shù)后5～10年，女性多見。可分為骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型3種，以骨質(zhì)軟化多見。治療以補(bǔ)充鈣和大量維生素D主要。

胃潰瘍潰瘍

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