血壓降不下來可能與遺傳因素、不良生活習(xí)慣、藥物依從性差、繼發(fā)性高血壓或靶器官損害有關(guān)。常見原因包括鈉鹽攝入過量、長(zhǎng)期精神緊張、未規(guī)律服用降壓藥、腎動(dòng)脈狹窄或原發(fā)性醛固酮增多癥等疾病。建議通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)明確原因，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。

1、遺傳因素

家族性高血壓病史可能通過多基因遺傳機(jī)制影響血壓調(diào)節(jié)。這類患者常表現(xiàn)為鹽敏感性增強(qiáng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性異常，即使規(guī)范用藥也可能出現(xiàn)血壓波動(dòng)。建議此類患者進(jìn)行基因檢測(cè)，采用低鈉飲食聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑如纈沙坦膠囊、厄貝沙坦片等針對(duì)性治療，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。

2、生活習(xí)慣不良

每日鈉鹽攝入量超過6克會(huì)顯著升高血壓，吸煙可使血管內(nèi)皮功能持續(xù)受損12小時(shí)以上，酒精攝入超量會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。這類情況需要嚴(yán)格實(shí)施DASH飲食模式，限制每日酒精攝入不超過25克，并通過有氧運(yùn)動(dòng)改善血管彈性。對(duì)煙草依賴者可考慮尼古丁貼片輔助戒煙。

3、用藥不規(guī)范

近半數(shù)患者存在自行減藥、漏服現(xiàn)象，特別是需要每日多次服用的短效降壓藥如硝苯地平片。部分患者因擔(dān)心利尿劑氫氯噻嗪片的低鉀副作用而擅自停藥。建議改用長(zhǎng)效制劑如苯磺酸氨氯地平片，配合電子藥盒提醒，必要時(shí)采用固定復(fù)方制劑簡(jiǎn)化用藥方案。

4、腎血管性高血壓

腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血時(shí)會(huì)過度分泌腎素，引發(fā)頑固性高血壓。典型表現(xiàn)為突發(fā)血壓升高、雙側(cè)腎臟大小差異超過1.5厘米。可通過腎動(dòng)脈CTA確診，輕中度狹窄可用培哚普利叔丁胺片控制，重度狹窄需行血管成形術(shù)。此類患者禁用單純?chǔ)率荏w阻滯劑。

5、原發(fā)性醛固酮增多癥

腎上腺腫瘤或增生導(dǎo)致醛固酮過量分泌，表現(xiàn)為難治性高血壓伴低血鉀。診斷需進(jìn)行醛固酮/腎素活性比值檢測(cè)，CT可定位病變。首選螺內(nèi)酯片治療，腫瘤患者需行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。術(shù)后仍需監(jiān)測(cè)血壓，因部分患者存在不可逆血管重塑。

建立規(guī)律的血壓監(jiān)測(cè)記錄，每日固定時(shí)間測(cè)量并記錄晨起、睡前血壓。烹飪時(shí)使用定量鹽勺，逐步將鈉鹽攝入降至每日5克以下。選擇快走、游泳等中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周累計(jì)150分鐘。注意觀察是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難、視物模糊等靶器官損害癥狀，定期進(jìn)行尿微量白蛋白、頸動(dòng)脈超聲等檢查。所有用藥調(diào)整均需在心血管?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，避免聯(lián)合使用非甾體抗炎藥等影響降壓效果的藥物。