嚴(yán)重骨結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌感染骨骼系統(tǒng)后引起的廣泛骨質(zhì)破壞、膿腫形成或神經(jīng)壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病狀態(tài)，通常伴隨椎體塌陷、關(guān)節(jié)畸形或截癱等不可逆損害。

1、病理特征

嚴(yán)重骨結(jié)核的典型病理改變包括干酪樣壞死、死骨形成及冷膿腫。脊柱結(jié)核可導(dǎo)致椎體楔形變，四肢大關(guān)節(jié)結(jié)核常引發(fā)關(guān)節(jié)面破壞。影像學(xué)可見蟲蝕樣骨質(zhì)缺損，部分患者出現(xiàn)病理性骨折。實(shí)驗(yàn)室檢查中結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-SPOT檢測(cè)陽性率較高，膿液培養(yǎng)可檢出抗酸桿菌。

2、臨床表現(xiàn)

患者除低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀外，病變部位出現(xiàn)頑固性疼痛、功能障礙和局部腫脹。脊柱結(jié)核可能壓迫脊髓導(dǎo)致下肢麻木或大小便失禁，髖關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)為跛行和肢體縮短。晚期可見寒性膿腫破潰形成經(jīng)久不愈的竇道，部分患者因繼發(fā)感染出現(xiàn)高熱等急性炎癥反應(yīng)。

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下三項(xiàng)可確診：影像學(xué)顯示多椎體受累或大范圍骨缺損，病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫，病原學(xué)檢測(cè)陽性。磁共振能早期發(fā)現(xiàn)骨髓水腫，CT可清晰顯示死骨和椎旁膿腫。需與骨腫瘤、慢性骨髓炎等疾病鑒別，必要時(shí)行穿刺活檢。

4、治療原則

需采用異煙肼片、利福平膠囊、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片四聯(lián)抗結(jié)核治療12-18個(gè)月。合并膿腫者需手術(shù)清除病灶，脊柱不穩(wěn)定時(shí)行植骨融合內(nèi)固定術(shù)。疼痛劇烈者可短期使用塞來昔布膠囊，合并細(xì)菌感染時(shí)加用頭孢克洛分散片。

5、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)

未規(guī)范治療者致殘率超過50%，脊柱結(jié)核合并截癱者僅30%能完全恢復(fù)。治療后需每3個(gè)月復(fù)查肝腎功能和脊柱X線，警惕藥物性肝損傷和病灶復(fù)發(fā)。殘留關(guān)節(jié)強(qiáng)直可能需人工關(guān)節(jié)置換，兒童患者可能出現(xiàn)肢體生長(zhǎng)障礙。

確診嚴(yán)重骨結(jié)核后應(yīng)絕對(duì)臥床避免病理性骨折，加強(qiáng)高蛋白飲食如雞蛋、魚肉補(bǔ)充消耗。康復(fù)期須佩戴支具保護(hù)病變骨骼，逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。密切監(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)視力模糊或皮膚黃染立即就醫(yī)。保持居住環(huán)境通風(fēng)干燥，密切接觸者需進(jìn)行結(jié)核篩查。