EAU前列腺疼痛綜合征(PPS)診斷指南解讀

前列腺疾病編輯醫(yī)路陽(yáng)光

601次瀏覽發(fā)布時(shí)間：2021-06-22 09:41:33

歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（TheEuropeanAssociationofurology、EAU）2012年發(fā)布新《EAU慢性盆腔疼痛指南（2012年版）》。論述了前列腺疼痛綜合征的定義、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、安全有效的治療等。本文通過(guò)對(duì)《指南》PPS的解讀，旨在幫助全科醫(yī)生不熟悉PPS治療的醫(yī)生正確診斷和治療該病。

前列腺疼痛綜合征(Prostatepainsyndrome，PPS)的定義

PPS是指在過(guò)去六個(gè)月中至少有三個(gè)月，前列腺區(qū)發(fā)生持續(xù)性或周期性疼痛，前列腺觸診可以使其反復(fù)發(fā)生。沒(méi)有證據(jù)表明疼痛是由感染或其他明顯的局部病理變化引起的?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)PPS不但與下尿路癥狀和性功能障礙有關(guān)，而且與消極認(rèn)知、行為、兩性或者情緒影響有關(guān)[1-3]。同時(shí)《指南》也列舉了美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)對(duì)于PPS的定義，認(rèn)為炎癥和非炎癥PPS是同一種疾病。

前列腺疼痛綜合征的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)及評(píng)價(jià)

前列腺疼痛綜合征發(fā)病機(jī)制

《指南》提出：PPS的潛在發(fā)病因素包括感染、遺傳、解剖、神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神機(jī)制。這些因素可能導(dǎo)致外周組織自我保護(hù)免疫炎癥反應(yīng)和(或)神經(jīng)組織損傷，從而引起急性和慢性疼痛。以外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，神經(jīng)組織的敏感性(涉及到神經(jīng)組織的可塑性)會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)的疼痛狀態(tài)[4]。有越來(lái)越多的證據(jù)表明PPS疼痛的變化與神經(jīng)起源、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)。

前列腺疼痛綜合征疫情學(xué)

在美國(guó)，每年泌尿科專(zhuān)科醫(yī)生和基層醫(yī)生就診的患者中，分別有8%和1%的患者被診斷為前列腺炎。在系統(tǒng)總結(jié)中，前列腺炎癥狀在人群中的流行度為8.2%(范圍:2.2~9.7%)[5]。近期兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，流行度分別為2.7%和2%。意大利的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)流行度為12.8%。在這些患者中，40%有PPS的臨床特征。人群中自我報(bào)告的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎癥狀終身流行度達(dá)到14.2%，該研究對(duì)象為20~59歲芬蘭籍男性。兩項(xiàng)有充分質(zhì)量保證的研究表明，治療北美人的一般療法研究表明，前列腺炎的危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)而增加(年齡為50~59歲的男性患前列腺炎的危險(xiǎn)度比20~39歲的男性高3.1倍)。對(duì)有PPS疑似癥狀的男性(根據(jù)NIH-CPSI)的跟蹤，63%的人有持續(xù)癥狀，3%的患者的癥狀得到控制，但出現(xiàn)了新的癥狀[6]。

應(yīng)用NIH-CPSI、I-PSS評(píng)定前列腺疼痛綜合癥

針對(duì)評(píng)定PPS而言，一個(gè)實(shí)質(zhì)性的進(jìn)程表明應(yīng)包含疼痛的類(lèi)型和部位，這具備關(guān)鍵的拓展性意義。前列腺除外其他盆腔部位的疼痛經(jīng)常報(bào)道，如會(huì)陰、直腸、陰莖、睪丸和腹部。此外，相關(guān)的下尿路癥狀(LUTS)、性功能、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素也應(yīng)引起關(guān)注。PPS的等級(jí)和治療效果只能通過(guò)癥狀評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)。此外，還應(yīng)評(píng)估生活質(zhì)量，因?yàn)樗c急性心肌梗塞的生活質(zhì)量相同?？煽坑行У陌Y狀和生活質(zhì)量指標(biāo)來(lái)自NIH前列腺癥狀評(píng)價(jià)(NIH-CPSI)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)價(jià)。

前列腺疼痛綜合征診斷

PPS是臨床診斷。有些疾病不屬于PPS，如細(xì)菌感染引起的特殊盆腔疼痛、泌尿生殖腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病、尿路狹窄、膀胱神經(jīng)疾病等。目前還沒(méi)有PPS的黃金標(biāo)準(zhǔn)診斷問(wèn)卷，診斷主要依靠鑒別和排除與盆腔疼痛相關(guān)的特殊疾病。

前列腺疼痛綜合征體格檢查

應(yīng)做包括直腸指診在內(nèi)的體格檢查，有肌肉壓痛和觸痛點(diǎn)。超聲波檢查中殘留的尿除外排尿不全。前列腺特異性抗原檢查對(duì)PPS診斷無(wú)效，但可排除患者前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

前列腺疼痛綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室診斷仍為四杯法，該法用于檢測(cè)局部細(xì)菌。但是，對(duì)于泌尿科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這個(gè)檢查非常復(fù)雜。兩杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩后檢查，可提高診斷效率[7]。在兩種檢測(cè)的大量分析中，PPMT可以在96%以上的患者中進(jìn)行正確的診斷。

尿流動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡檢測(cè)

對(duì)于PPS伴有顯下尿路癥狀的患者，應(yīng)考慮尿流力學(xué)檢查。該檢查顯示尿流率低，膀胱頸部和前列腺尿道不完全松弛，尿道閉合壓力異常高。排尿時(shí)尿道外含約肌異常收縮。對(duì)于不是PPS的病例，為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)尿頻癥狀，可以進(jìn)行膀胱鏡檢查，排除膀胱出口部和尿道的病理，如果發(fā)現(xiàn)有血尿或感染，可以排除膀胱內(nèi)的病理。

前列腺疼痛綜合征的評(píng)價(jià)和診斷指南見(jiàn)表1和表2。

表1評(píng)定與診斷PPS結(jié)論

表2評(píng)定與診斷PPS推薦

前列腺疼痛綜合征治療

新《指南》強(qiáng)調(diào)針對(duì)主要癥狀，考慮并發(fā)癥，采用綜合治療方案。在過(guò)去十年中，隨機(jī)比較研究所得出的結(jié)論在治療選擇上取得了很大進(jìn)步。

表3和表4總結(jié)了治療PPS的結(jié)論和推薦藥物。

表3治療PPS的結(jié)論

表4治療PPS的推薦藥物

α-受體阻滯劑

近年來(lái)，α受體阻滯劑的隨機(jī)比較研究所得到的陽(yáng)性結(jié)果，促A受體阻滯劑治療PPS在臨床上得到廣泛應(yīng)用。a受體阻滯劑可能改善尿流癥狀，機(jī)制為切斷膀胱頸部和前列腺的a受體，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的alpha1A/1D受體[8]。A受體阻滯劑的作用相對(duì)溫和，可能不適合長(zhǎng)期PPS患者。未來(lái)的研究應(yīng)該顯示長(zhǎng)程治療的效果。

前列腺疼痛綜合征抗生素治療

由于部分患者接受抗菌治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療得到廣泛應(yīng)用。患者對(duì)生素的敏感性可以維持4~6周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。遺憾的是，前列腺特異性標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、白細(xì)胞、抗體無(wú)法預(yù)測(cè)抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與健康對(duì)照組沒(méi)有區(qū)別。網(wǎng)絡(luò)聚集分析顯示，抗生素與A受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用治療PPS將有更好的臨床結(jié)局。但是，該研究的限制是樣品量少，研究期間處于治療效果明顯的階段，聯(lián)合治療的作用輕微。估計(jì)治療中受益的患者可能會(huì)有未知病原體。應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)用喹諾酮或四環(huán)素6周后，選擇其他療法。

關(guān)于前列腺痛綜合征消炎藥

非固醇消炎藥，只有兩種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中一種是塞來(lái)昔布治療方案，與安慰劑相比，疼痛、生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)和NIH-CPSI分?jǐn)?shù)支持塞來(lái)昔布治療，但效果僅限于治療期[9]。一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑的比較研究已經(jīng)觀察到白三烯拮抗劑扎特，患者同時(shí)服用強(qiáng)霉素，研究結(jié)果為陰性。對(duì)于類(lèi)固醇，口服強(qiáng)的松隨機(jī)低性能安慰劑比較試驗(yàn)沒(méi)有顯著效果。在最近的一次元分析中，NSAIDs的兩項(xiàng)研究和一項(xiàng)口服強(qiáng)松的研究合并，與安慰劑相比，80%的抗炎藥物可能反應(yīng)激烈?？傮w而言，消炎藥具有治療作用，最終評(píng)價(jià)仍需大樣本研究證實(shí)，同時(shí)需考慮長(zhǎng)期應(yīng)用帶來(lái)的副作用。

阿片類(lèi)藥物

對(duì)于難治PPS患者，阿片類(lèi)藥物可以起到緩解疼痛的作用。阿片類(lèi)藥物治療非癌癥疼痛的長(zhǎng)期有效性只有少量數(shù)據(jù)，阿片類(lèi)藥物具有降低生活質(zhì)量、依賴(lài)性、阿片類(lèi)藥物耐受性、阿片誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏[10]的副作用。泌尿科醫(yī)生在使用阿片類(lèi)藥物治療PPS時(shí)，需要配合其他療法。

a還原酶抑制劑

對(duì)5a還原酶抑制劑進(jìn)行小樣本初步研究后，發(fā)現(xiàn)非那雄胺可能改善排泄癥狀和疼痛。但《指南》不建議用5-A還原酶抑制劑治療PPS。

布丁醇

布丁醇別布丁醇的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是以一種假說(shuō)為基礎(chǔ)，在尿積時(shí)行前列腺內(nèi)插管，導(dǎo)致前列腺分泌物代謝產(chǎn)物的別布丁和群體積累在前列腺上，從而引起前列腺炎。但是，別布丁醇對(duì)PPS的研究還不夠充分，不能被循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的審查員推薦為PPS的臨床藥物[11]。另外，在最近的布丁醇相關(guān)安慰劑的隨機(jī)比較試驗(yàn)中，布丁醇作為氧氟沙星的輔助藥物沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有益的作用。

植物療法

對(duì)花粉提取物(普適泰/Poltit)進(jìn)行隨機(jī)比較研究，發(fā)現(xiàn)可大大改善PPS癥狀[12]。對(duì)另一個(gè)花粉提取物舍尼通進(jìn)行了12周的安慰劑隨機(jī)比較研究，發(fā)現(xiàn)可以顯著改善非炎癥性PPS的癥狀。主要是因?yàn)閷?duì)疼痛的顯著作用。隨機(jī)比較小樣本的研究表明，克拉克可以顯著改善NIH-CPSI的評(píng)價(jià)。

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????對(duì)于PPS患者，高劑量的口服戊聚糖治療，生活質(zhì)量大大超過(guò)了安慰劑組。表明兩種疾病可能有共同的病因[13]。

肌肉松弛劑

肌肉松弛劑(地西攀、巴氯芬)用于括約肌功能障礙或盆底、會(huì)陰肌肉痙攣，只有少數(shù)前瞻性臨床試驗(yàn)支持上述觀點(diǎn)。近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，肌肉松弛劑、消炎藥物和α受體阻滯劑的三聯(lián)療法對(duì)初診患者有效，但三聯(lián)療法如α受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用[14]。

普瑞巴林

普瑞巴林是一種抗癲癇藥物，經(jīng)批準(zhǔn)用于慢性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、纖維肌痛、糖尿病神經(jīng)病變。6周的安慰劑隨機(jī)比較研究表明，普利巴林沒(méi)有引起NIH-CPSI總評(píng)價(jià)的顯著下降(至少6分)[15]。

肉毒素(BTX-A)

肉毒素(BTX-A)可能通過(guò)非神經(jīng)肌功能，緩解傳入性神經(jīng)痛通道。在小樣本研究中，發(fā)現(xiàn)尿道周?chē)⑸鋋型肉毒素(200U)的局部治療可以改善疼痛和尿道壓力的變化曲線。會(huì)陰骨肌注射A型肉毒素(100U)的小樣本隨機(jī)安慰劑研究最近發(fā)表，但病例數(shù)過(guò)少，隨訪時(shí)間過(guò)短，得不到明確的結(jié)論。

前列腺疼痛綜合征物理治療

電磁治療。在小樣本、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，4周的電磁治療具有顯著、持續(xù)的效果，療效可持續(xù)1年以上。

微波熱療。熱療已經(jīng)證明可以顯著改善癥狀。例如直腸和尿道熱療，但沒(méi)有安慰劑對(duì)照[16]。

體外沖擊波療法。近期的雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明，每周4次會(huì)陰體外沖擊波療法，與對(duì)照組相比，可明顯改善疼痛、生活質(zhì)量和排尿，作用持續(xù)超過(guò)12周。由于安慰劑的比較不足，驗(yàn)證研究需要開(kāi)展。安慰劑的效果在PPS的試驗(yàn)中非常重要。

電針療法。根據(jù)小樣本的隨機(jī)試驗(yàn)，電針治療優(yōu)于安慰劑效果。該研究為每周1次電針治療97例PPS患者，92%患者的NIH-CPSI總分顯著改善。

脛神經(jīng)刺激。根據(jù)中型、安慰劑的比較研究，NIH-CPSI的評(píng)價(jià)和疼痛量表的評(píng)價(jià)有了顯著的改善[17]。

肌筋膜物理治療。與整體按摩治療相比，一項(xiàng)肌筋膜物理治療隨機(jī)試驗(yàn)，PPS組和膀胱疼痛綜合征組，獲得臨床受益。在PPS組，整體按摩治療與肌筋膜物理治療在作用上沒(méi)有差異。

前列腺疼痛綜合征手術(shù)治療

包括尿道切開(kāi)膀胱頸、快速切除尿道前列腺，特別是前列腺癌根治術(shù)，治療作用非常有限，需要嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。

前列腺疼痛綜合征心理治療

隨著患者癥狀的加重，其生活質(zhì)量也隨之下降。針對(duì)心理問(wèn)題(尤其是抑郁癥和災(zāi)害恐懼癥)對(duì)患者生活質(zhì)量預(yù)后的影響，意味著心理狀況也應(yīng)該作為治療目標(biāo)。

前列腺疼痛綜合征結(jié)語(yǔ)

評(píng)價(jià)和參考國(guó)外臨床指南，結(jié)合我國(guó)客觀實(shí)際是制定我國(guó)臨床指南的有效方法。本《指南》對(duì)全科醫(yī)生和不熟悉該病的泌尿科醫(yī)生具有良好的臨床參考價(jià)值。

前列腺疼痛

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