二論關(guān)于慢性HBV攜帶者妊娠問題的幾點(diǎn)參考意見

傳染科編輯醫(yī)言小筑

87次瀏覽發(fā)布時(shí)間：2021-08-10 17:44:47

關(guān)鍵詞： #妊娠

在外來過程中，育齡男女提出最多的問題是關(guān)于下一代的生育問題，他們(她們)擔(dān)心，想要孩子，怕自己的孩子染乙型肝炎，不要孩子，很遺憾，下棋不定，經(jīng)常和醫(yī)生商量。一個(gè)家庭，沒有孩子，就可能要缺少許多欣喜，許多快樂，可能要缺少生活的一部分原動(dòng)力，就不會(huì)到體會(huì)到下一代給家庭帶來的天倫之樂！那麼，有什麼辦法讓這些困惑的家庭，讓年輕的夫妻即能生育下一代，而讓下一代健康，不發(fā)生母嬰傳播（或父系傳播），又不致生一個(gè)畸形兒女呢？這是一個(gè)很難確切回答的問題，因?yàn)樵谶@方面的研究還很不深入，沒有更多的理論依據(jù)，只能根據(jù)現(xiàn)有的資料考慮。答案一定要因人而異，具體可以分為以下幾種情況：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病科郭雁賓

一、男方是慢性乙型肝炎或慢性HBV攜帶者

總的來講，父系傳播的可能性（包括垂直和水平傳播）肯定存在，但幾率要比母嬰傳播的幾率小的多！因此，可以遵循以下原則:

(小三陽、肝功正常、HBV-DNA陰性:

安全懷孕，不易傳染給下一代。新生兒出生后和普通孩子一樣，必須接種乙型肝炎疫苗，但家庭有父系傳播的歷史者，新生兒出生后除接種乙型肝炎疫苗外，最好接種乙型肝炎的高效免疫球蛋白！

客戶是大三陽，肝功正常，HBV-DNA陽性:

不能完全除去父親的傳播，病毒負(fù)荷越高，傳播的可能性越高！新生兒出生后除了打乙肝疫苗外，還要打乙肝高效免疫球蛋白！

三系小三陽，肝功正常，HBV-DNA陽性:

一般患者病程較長，年齡，年齡可能較大，首先要定位患者的疾病，除肝硬化外，還要評(píng)價(jià)患者的肝臟儲(chǔ)備能力，確保生育如果患者病情輕，生育就沒有關(guān)系。不管什么情況，新生兒出生后除了接種乙肝疫苗外，最好是接種乙肝高效免疫球蛋白！特別是病毒負(fù)荷在107以上的人。

慢性乙型肝炎患者未進(jìn)行抗病毒治療時(shí)的原則與上述相同！

慢性乙型肝炎在抗病毒治療中:男性在抗病毒治療中，HBV-DNA保持陰轉(zhuǎn)，e抗原消失，但未達(dá)到e抗原血清轉(zhuǎn)換。此時(shí)，如果想生育，有兩種情況:1.目前應(yīng)用α干擾素(普通或長效)抗病毒治療:

α干擾素停止3個(gè)月后，必須考慮妊娠問題。干擾素有明確的療程，容易停止第二，α干擾素單獨(dú)治療達(dá)到上述目標(biāo)，特別是e抗原血清轉(zhuǎn)換或e抗原消失，一般停止后復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間比核苷(酸)類似物長得多，停止后父系傳播的可能性小。第三，建議停藥3個(gè)月~半年，與生育期婦女不同(停藥半年-藥物說明書要求)，一是干擾素半衰期短(根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原則，一般藥物進(jìn)入體內(nèi)后，約4~5個(gè)血漿半衰期可達(dá)藥物穩(wěn)定血濃度。停藥后，經(jīng)過6~7個(gè)半衰期，藥物可在體內(nèi)基本清除(累積排泄分別為98.5%、99.3%)。

停藥3個(gè)月后，體內(nèi)沒有干擾素(普通干擾素半衰期為4~6小時(shí)，長效干擾素派羅欣半衰期比佩樂長50小時(shí))的存在，一方面不會(huì)發(fā)生干擾素畸形問題，另一方面，患者只達(dá)到HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)，停藥時(shí)間短也不易復(fù)發(fā)。二是嬰幼兒在母體中生育，男性使用干擾素引起新生兒畸形的可能性極小。停藥時(shí)間長短的保險(xiǎn)系數(shù)也與患者治療后達(dá)到的治療效果有關(guān)，如果e抗原消失(e抗原血清轉(zhuǎn)換)，停藥3個(gè)月后懷孕，復(fù)發(fā)的可能性小。這樣，生健康嬰兒的概率很高。

2．抗病毒治療是單純應(yīng)用的核苷（酸）類似物或者是曾經(jīng)與α干擾素聯(lián)合治療（已停用3個(gè)月-半年）：

就我個(gè)人的意見是男方可以繼續(xù)維持抗病毒治療。理由如下:此時(shí)，必須考慮發(fā)生父系傳播和應(yīng)用核苷(酸)類似物，使男性精子畸形，產(chǎn)生畸形新生兒的可能性，第二種可能性遠(yuǎn)低于第一種，因此繼續(xù)服藥是上策。但是，如果家長不安，達(dá)到e抗原消失者，也可以停藥，停藥6個(gè)月內(nèi)懷孕，乙型肝炎復(fù)發(fā)的可能性小的HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，停藥3個(gè)月內(nèi)懷孕。每個(gè)人的情況都不同，那個(gè)時(shí)候需要和你的主管醫(yī)生認(rèn)真商量。

二、女性慢性乙型肝炎或慢性HBV攜帶者

此時(shí)情況復(fù)雜，可遵循以下原則:

慢性HBV或HBsAg攜帶者

1.系小三陽，肝功正常，HBV-DNA陰性:

安全懷孕，傳染給下一代的可能性很小。新生兒出生后除接種乙型肝炎疫苗外，還要接種乙型肝炎高效價(jià)免疫球蛋白！

2.系大三陽，肝功正常，HBV-DNA陽性：

不能完全除外母嬰傳播，病毒載量≥107、108者（目前國內(nèi)所用國產(chǎn)和進(jìn)口試劑盒所測(cè)），新生兒出生后即使接種了乙型肝炎疫苗和乙型肝炎高效價(jià)免疫球蛋白，也會(huì)有大約5%-15%的可能仍發(fā)生母嬰傳播！進(jìn)一步阻斷的方法請(qǐng)看下面。如果患者HBV-DNA≤106，一般經(jīng)過新生兒正規(guī)接種乙肝疫苗和乙肝高效免疫球蛋白母嬰傳播阻斷措施，可以達(dá)到防止母嬰傳播的目的！

3.系小三陽，肝功正常，HBV-DNA陽性:

與上述相同，一般患者病程長，年齡可能大，首先定位患者疾病，評(píng)價(jià)除肝炎肝硬化外患者的肝臟儲(chǔ)備能力，確保生育首先，確定是否可以懷孕。如果這樣的患者在抗病毒治療過程中，臨床診斷為肝炎肝硬化，或者是失去補(bǔ)償期的肝硬化患者，就不能停止核苷(酸)類似物如此，一則避免了停藥給母親帶來的風(fēng)險(xiǎn)，二則也確保了不會(huì)發(fā)生母嬰傳播，至于致畸風(fēng)險(xiǎn)是不得不冒的！

如果患者病情較輕，屬于一般慢性HBV攜帶者的好轉(zhuǎn)期，HBV-DNA載重≤107，估計(jì)患者肝臟儲(chǔ)備能力較強(qiáng)，經(jīng)得起妊娠的考驗(yàn)，可以正常生育，母子傳播的可能性較小。這種患者一般病毒負(fù)荷低于e陽性患者。但無論什么情況，新生兒出生后也要接種乙肝疫苗和乙肝高效免疫球蛋白！

慢性乙型肝炎肝病患者

1.未抗病毒時(shí):

未發(fā)展為肝炎肝硬化失代償期，可懷孕，肝炎肝硬化初期，懷孕承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)，男女雙方在決定懷孕前，與醫(yī)生密切溝通，充分認(rèn)識(shí)懷孕對(duì)女性的威脅母子傳播的風(fēng)險(xiǎn)仍與乙型肝炎病毒DNA的載重量高低有關(guān)，不予說明。

2.在抗病毒治療中:

⑴應(yīng)用α干擾素的人必須停止6個(gè)月后懷孕，確保新生兒的安全。

⑶應(yīng)用的核苷(酸)類似物抗病毒治療有以下選擇:

A.停核苷(酸)類似物3個(gè)月后早孕，越早停藥，復(fù)發(fā)的可能性越小，復(fù)發(fā)的早晚也與治療后達(dá)到的效果好壞有關(guān)。

B.停止核苷(酸)類似物質(zhì)后懷孕，停止后病毒負(fù)荷反彈到≥107時(shí)，懷孕最后3個(gè)月可服用拉米夫定、替代夫定。

C．如果患者是肝炎肝硬化早期或失代償期者，要權(quán)衡停藥給妊娠婦女帶來的發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)與新生兒致畸形的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榭赡苁乔罢唢L(fēng)險(xiǎn)更大，因此，最好不要停藥！

D．如果患者是一般的慢性乙型肝炎，治療前病毒載量又很高，治療尚沒有達(dá)到E抗原的血清轉(zhuǎn)換甚至E抗原的消失，僅僅是達(dá)到了HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)；尤其是妊娠婦女本身就是母嬰傳播所致HBV感染的，那麼，最好不要停藥，可以在維持治療的同時(shí)妊娠。因?yàn)椋塑眨ㄋ幔╊愃莆锓浅０踩?，尤其是拉米夫定已?jīng)有了10年的使用經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，還有在非洲，妊娠婦女應(yīng)用拉米夫定預(yù)防艾滋病傳播給新生兒的豐富經(jīng)驗(yàn)；也有科研實(shí)驗(yàn)證明，在妊娠后3個(gè)月服用拉米夫定，可以進(jìn)一步提高高載量病毒攜帶者（乙型肝炎疫苗加乙型肝炎高效價(jià)免疫球蛋白預(yù)防無效）預(yù)防母嬰傳播幾率的報(bào)道。但是，因?yàn)?，目前在任何一個(gè)上市的核苷（酸）類似物的說明書均沒有這樣的適應(yīng)癥，因此，必須與醫(yī)生簽知情同意書！

綜上所述，乙型肝炎病毒攜帶者和慢性乙型肝炎患者的妊娠問題比較復(fù)雜，病情、藥物合理應(yīng)用、倫理關(guān)系等多個(gè)問題，每個(gè)患者的認(rèn)知度和要求也不同，患者必須認(rèn)真與醫(yī)生溝通，達(dá)到最滿意的效果以上觀點(diǎn)只代表個(gè)人，提出供很多讀者參考！也許有不正確的地方，歡迎批評(píng)！天下許多與乙肝病毒感染相關(guān)的家庭可以生一個(gè)健康的嬰兒！合家歡樂！早日恢復(fù)健康！

2009年10月11日星期日11時(shí)30分始-2009年10月25日星期日上午11時(shí)54分畢。

妊娠

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