大腸癌手術(shù)治療
大腸癌的手術(shù)治療可以根據(jù)患者的情況可分為廣泛性根治手術(shù)和姑息性于術(shù),前者系將距病變部上下端各5cm以上的一部分正常腸曲及該區(qū)域腸系膜和淋巴結(jié)切除術(shù),是根治大腸癌最有效的方法,后者系指患者腸系膜根部淋巴結(jié)已不能切盡,或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,只能做原發(fā)癌灶可切除,從而解除患者梗阻、出向、感染等并發(fā)癥的手術(shù)方法。由于結(jié)腸具有寬長(zhǎng)的系膜,除癌灶外易將整個(gè)相關(guān)的系膜淋巴引流系統(tǒng)全部切除,預(yù)后較直腸癌好。不同部位的大腸癌具體切除的范圍是:盲腸、升結(jié)腸及肝曲癌做右半結(jié)腸切除術(shù),脾曲及降結(jié)腸做左半結(jié)腸切除術(shù),上段直腸癌作全切除,并行直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù),下段直腸癌進(jìn)行Miles術(shù),中段直腸癌根據(jù)腫瘤大小及分化程度而決定是否做Mi-les手術(shù)或保留肛門手術(shù)。為提高直腸癌手術(shù)后5 年生存率,日前對(duì)Dukcs B和C期癌多數(shù)主張作擴(kuò)大根治性直腸切除術(shù),以減少局部復(fù)發(fā)和提高生存率。
主要術(shù)式有四種:
(1)向遠(yuǎn)端擴(kuò)大,作主動(dòng)脈前腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃。
(2)向兩側(cè)擴(kuò)大,作盆腔側(cè)壁骼內(nèi)淋巴結(jié)清掃,尤其是由于我國(guó)直腸癌約75%位于腹膜反折平面以下,側(cè)盆壁和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者在下段癌中約占30%,則較適合此種術(shù)式,此種擴(kuò)大根治術(shù)對(duì)提高5年生存率肯定有較好療效。
(3)保存自主神經(jīng)叢盆壁淋巴結(jié)清掃術(shù):因盆壁淋巴結(jié)清掃易損傷盆壁自主神經(jīng)從,可以導(dǎo)致尿潴留(45%)和陽(yáng)痿(76%),近來(lái)提倡開展保存盆壁自主神經(jīng)叢膀胱及前列腺分支及一側(cè)清掃的術(shù)式,以減少并發(fā)癥,但該術(shù)式適應(yīng)癥為早期直腸癌。
(4)向前方擴(kuò)大,作后盆腔切除術(shù)(女性)或全盆腔清除術(shù)(男性)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:對(duì)女性患者侵及直腸前壁、陰道直腸隔,男性直腸前壁癌侵及前列腺或膀胱,髖內(nèi)淋巴結(jié)無(wú)明顯轉(zhuǎn)移者,應(yīng)考慮作全盆腔切除術(shù),并發(fā)腸梗阻時(shí),應(yīng)先在癌腫近端腸曲做造瘺術(shù),待一般情況好轉(zhuǎn)后再做根治術(shù);如癌腫浸潤(rùn)廣泛無(wú)法做根治切除時(shí)也可做姑息手術(shù),即使肝臟已有少量轉(zhuǎn)移癌,局部癌腫未固定,仍應(yīng)做病灶及轉(zhuǎn)移灶局限性切除術(shù),包括:①左半結(jié)腸癌合并完全腸梗阻:現(xiàn)主張進(jìn)行一期腫瘤切除和一期結(jié)腸吻合,其缺點(diǎn)是可能發(fā)生手術(shù)死亡和吻合口瘺者較分期手術(shù)者高,但只要在術(shù)中做到嚴(yán)格無(wú)菌操作,術(shù)中仔細(xì)腸道盥洗灌洗,減輕局部張力,吻合口良好對(duì)合。術(shù)后擴(kuò)張肛門括約肌減低腸內(nèi)張力,完全可以取代分次手術(shù)。②直腸下段癌保留肛門:近來(lái)對(duì)原來(lái)僅適用于直腸中上段癌切除后保留肛門的手術(shù),現(xiàn)也應(yīng)用于某些直腸下段癌,并把保留肛門作為癌生存質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。保肛的適應(yīng)癥為;距肛緣5.5cm以上的直腸中、下段癌,早期腫瘤直徑小于3cm,腫瘤下緣直腸切除3cm、上緣切除4cm,分化中等、潰瘍型、下段直腸應(yīng)切除4~5cm,分化差,浸潤(rùn)型,癌下緣切除腸段在5cm以上。
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