尿毒癥病人用藥確實(shí)需要謹(jǐn)慎，主要與腎功能嚴(yán)重受損導(dǎo)致藥物代謝能力下降有關(guān)。尿毒癥患者用藥需嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整劑量或禁用腎毒性藥物，常用注意事項包括避免腎毒性藥物、根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量、監(jiān)測血藥濃度、警惕藥物相互作用、優(yōu)先選擇肝代謝藥物等。

1、避免腎毒性藥物

氨基糖苷類抗生素如硫酸慶大霉素注射液、非甾體抗炎藥如雙氯芬酸鈉緩釋片、含碘造影劑等可能加重腎功能損害。這類藥物可能通過直接損傷腎小管上皮細(xì)胞或引起腎臟缺血導(dǎo)致病情惡化。使用前需評估腎功能分級，必要時采用替代藥物。臨床常用腎毒性評估工具包括RIFLE標(biāo)準(zhǔn)和KDIGO指南。

2、調(diào)整藥物劑量

經(jīng)腎臟排泄的藥物如鹽酸二甲雙胍片、頭孢曲松鈉注射劑需根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整用量。肌酐清除率30-60ml/min時減量25-50%，低于30ml/min時禁用或大幅減量。劑量計算公式常用Cockcroft-Gault方程，必要時進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。調(diào)整后仍需觀察是否出現(xiàn)嗜睡、心律失常等蓄積中毒癥狀。

3、監(jiān)測血藥濃度

地高辛片、萬古霉素注射劑等治療窗窄的藥物需定期檢測谷濃度。尿毒癥患者分布容積改變和蛋白結(jié)合率下降易致游離藥物濃度升高。建議首次給藥后24小時即開始監(jiān)測，維持地高辛血藥濃度0.5-0.8ng/ml，萬古霉素谷濃度10-15μg/ml。出現(xiàn)視覺異常、耳鳴等中毒癥狀時立即停藥。

4、注意藥物相互作用

利尿劑呋塞米注射劑與氨基糖苷類聯(lián)用增加耳毒性，磷結(jié)合劑碳酸鈣片與左甲狀腺素鈉片間隔4小時服用。尿毒癥患者常用藥物中，含鋁制劑可能加重腎性骨病，含鎂抗酸劑可能引發(fā)高鎂血癥。合并用藥前應(yīng)核查肝藥酶影響和蛋白結(jié)合競爭情況。

5、優(yōu)選肝代謝藥物

阿奇霉素分散片、瑞格列奈片等主要經(jīng)肝臟代謝的藥物相對安全。選擇藥物時參考排泄途徑比例，腎排泄占比低于30%的品種優(yōu)先考慮。但肝功能異常者需謹(jǐn)慎，如使用伏立康唑片時需根據(jù)Child-Pugh分級調(diào)整劑量。

尿毒癥患者日常需保持每日尿量記錄，控制蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kg/d，限制鉀、磷含量高的食物如香蕉、堅果。適當(dāng)進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動如散步，每周3-5次，每次20-30分鐘。定期監(jiān)測血壓、血糖，每1-3個月復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、血紅蛋白等指標(biāo)。出現(xiàn)新發(fā)水腫、意識改變等異常及時就醫(yī)。所有藥物調(diào)整均須在腎內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，禁止自行更換或停用藥物。