物質依賴癥和其他精神疾病共同疾病的識別和治療

心理健康科編輯醫(yī)普觀察員

984次瀏覽發(fā)布時間：2021-08-25 17:44:26

楊梅浩偉

前言

物質依賴癥(包括酒精、藥物依賴癥)患者多同時患其他精神疾病，形成共同疾病狀態(tài)。這種共病狀態(tài)在物質成癮患者中普遍存在，使成癮患者的臨床診斷和治療更加復雜，經常引起成癮患者的不良預后。目前，在物質依賴癥和精神衛(wèi)生領域，正確識別和合理治療共同疾病狀態(tài)已經成為臨床工作者不可避免的重要挑戰(zhàn)。因此，本文將闡述物質依賴癥和其他精神病共病的治療研究進展，重點闡述藥物治療，同時也將介紹如何正確識別共病現(xiàn)象，希望能為相應的臨床工作提供一定的參考和參考。深圳市精神衛(wèi)生中心藥物依賴科楊梅

1共病概念

目前共病在概念上通常被描述為共患障礙，特指物質(酒精或成癮藥物)使用障礙共患其他精神障礙。具體來說，個人至少有一種物質使用障礙和至少有一種精神障礙。不同診斷之間可能相互作用，但至少有一種物質使用障礙診斷與其他精神障礙診斷之間不是附屬(一種診斷可能是另一種診斷的癥狀組)的關系。不同患者、同一患者的不同時期在共病的診斷、病情和共病所致功能障礙等方面均可有所不同，物質使用障礙和其他精神障礙的病情可能同時較輕、較重，也可能一者較輕而另一者較重，一者或二者均可能處于急性重癥狀態(tài)或慢性遷延狀態(tài)。共性疾病不是一些特定疾病的組合，它可以同時含有兩種或兩種以上的物質使用障礙和兩種或兩種以上的其他精神障礙診斷，一種物質使用障礙可以與任何一種或幾種其他精神障礙共性疾病，反之亦然。例如，海洛因依賴和重性抑郁、酒精濫用和恐怖障礙、酒精濫用和藥物濫用和精神分裂癥、藥物濫用和邊緣性人格障礙等。

2共病現(xiàn)象的復雜性和普遍性

從1970年代末開始，共病現(xiàn)象受到人們的廣泛重視，發(fā)現(xiàn)物質依賴癥和抑郁障礙等多種精神疾病的關系密切，共病現(xiàn)象普遍復雜。據(jù)報道，約50%~70%的中毒患者患有其他精神疾病，約20%~50%的其他精神疾病患者患有物質中毒。另外，約47%的精神分裂癥患者和約61%的雙向感情障礙患者共患物質依賴癥。共同疾病的療效和預后差，常常引起患者病情復發(fā)、AIDS感染、自殺等。根據(jù)最近的調查，在美國，物質依賴癥和其他重性精神疾病共病的年患者人數(shù)至少超過520萬人，其中適當治療的只有8.5%。在國內，約2/3的海洛因中毒患者與其他精神疾病共病，其中共患抑郁癥約占20%，共患反社會性人格約占40%。

3共病的識別

共病的正確識別是合理治療的基礎。在臨床上，如何識別共同疾病，區(qū)依賴癥患者的精神癥狀是依賴性物質引起的，還是獨立的其他精神疾病也是難點。根據(jù)美國精神疾病診斷手冊第四版的標準，中毒性物質中毒或康復期間發(fā)生，中毒或康復后一個月內發(fā)生的精神、感情癥狀多由中毒性物質引起，不診斷為共同疾病。但是，如果患者在濫用中或戒斷后表現(xiàn)出嚴重的精神、情緒癥狀，并且遠遠超過了成癮性物質在相應的用量和時間上可能引起的癥狀，這些精神、情緒癥狀就可能是其他獨立的精神疾病引起，需要考慮診斷成共病。選擇合適的篩選和診斷量表有助于臨床識別共病，在使用量表前進行相應的專業(yè)訓練。在國內，篩選測量表可以選擇簡潔的國際神經精神采訪(M.I.N.I.)和18個簡潔的癥狀問卷(BSI-18)。診斷量表可以形成成明確的診斷，而且采集資料比較詳細、全面，但是診斷測量表的專業(yè)資格要求很高，而且耗時，多用于臨床研究。目前，權威的診斷量表包括《神經精神病學臨床評估表(SCAN)》、復合國際診斷檢查表(CIDI)和《DSM-IV臨床定式采訪(SCID)》。值得注意的是，診斷共性疾病需要一個連續(xù)的觀察過程，不能僅僅通過單一的測量表進行評必要時也要進行反復診斷，盡量避免和減少成癮物質對診斷結果的影響。

4共病的治療

共病的治療應該是一體化的，包括治療物質依賴癥和治療其他精神疾病。心理治療、藥物治療、危機干預、康復治療和社會支持等治療措施都可以融入一體化治療。一體化治療涉及到醫(yī)學、心理、社會、文化個領域，出于臨床考慮，本文重點介紹共病藥物治療。在對共病進行藥物治療前，要慎重考慮治療藥物本身的毒副作用、耐受性和成癮性。原則上是首先選用非藥物治療。非藥物治療效果不理想時，考慮選擇非精神活性藥物進行藥物治療。比如抗抑郁劑、抗精神病藥、鋰鹽和非苯二氮卓類抗焦慮藥丁螺環(huán)酮等。非藥物治療和非精神活性藥物治療療效都不理想時，最后考慮選用苯二氮卓類、阿片類、興奮劑類等精神活性藥物進行藥物治療。要注意各種治療措施之間是互補關系，比如心理治療等非藥物措施不能有效緩解抑郁癥狀時，可加用抗抑郁劑做為補充，而不是用抗抑郁劑替代心理治療等。成癮者共患的精神疾病不同，供選擇的治療藥物也有所不同，需進行分類介紹。

共患心境障礙的藥物治療:早期研究表明，丙嗪、去甲丙嗪對治療酒依賴癥和抑郁癥的共病有效，可以減輕抑郁癥狀和延長酒的切斷時間，鋰鹽對物質依賴和雙向感情障礙的共病有效，減少酒和依賴性藥物的濫用，改善患者的社會功能。根據(jù)對丙戊酸鹽、鋰鹽、苯氮卓類、神經阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁劑的對照研究，物質依賴癥和雙向情感障礙共病患者對丙戊酸鹽的藥物依賴性最高，鋰鹽因副反應依賴性差，但苯氮卓類、神經阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁劑常被超量使用。另外，研究表明，在治療物質依賴癥和感情障礙的共病時，選擇丙戊酸鹽可以顯著改善患者的感情狀態(tài)，減輕心理渴望，延長停止時間，丙戊酸鹽可以安全地與藥物合用。

共患不安障礙的藥物治療:物質依賴癥和不安障礙的共患，不同類型的不安障礙可以選擇不同的藥物。氟西汀、帕羅西汀等選擇性5-羥色胺再攝抑制劑副反應少，療效好，可廣泛應用于各種不安障礙的共病患者。非苯二氮卓類抗焦慮藥丁螺環(huán)酮等無中毒性，適用于廣泛焦慮的物質中毒者，可明顯改善焦慮癥狀，減少物質濫用量，優(yōu)先用藥。文拉法辛治療共患廣泛性焦慮的物質成癮者也有一定療效。苯氮卓類可用于恐怖障礙急性發(fā)作時，對創(chuàng)傷后的應激障礙也有效，但苯氮卓類具有依賴性，僅適用于限量內短期應用。三環(huán)類抗抑郁藥物也可用于治療共患恐懼癥或廣泛焦慮的物質中毒者，但三環(huán)類藥物的副作用比較明顯，可能增加中毒物質的心臟毒性，必須慎重使用。

共患精神分裂癥的藥物治療:非典型的抗精神病藥物，如奧氮平、氯氮平等，對物質依賴癥和精神分裂癥的共患病有效。這種藥物對中樞五羥色胺系統(tǒng)的影響，在治療精神分裂癥的同時，也有減少物質濫用的作用。根據(jù)最近的研究，奧氮平不僅能明顯減輕共病患者的精神疾病癥狀，還能提高患者的治療依賴性，減少中毒藥物的濫用。

共患人格障礙的藥物治療:最近有研究報告，與應用氟西汀、帕羅西汀合并氯硝穩(wěn)定相比，應用奧氮平對海洛因依賴患者的攻擊性人格效，可以減少患者的攻擊性語言和攻擊/敵對行為，減少攻擊性事件的發(fā)生。目前，對物質依賴癥和人格障礙共同疾病的藥物治療報道，估計與人格障礙多采用非藥物治療措施有關。

以上著重闡述了物質成癮與其他精神疾病共病的藥物治療，同時也對如何識別共病現(xiàn)象進行了一定介紹，期望能對相應的臨床工作提供一定的參考。

精神疾病

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