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帕金森病例書寫需包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷與治療計劃等核心要素,重點(diǎn)記錄震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩等典型癥狀。
患者自述癥狀如靜止性震顫、動作緩慢、步態(tài)不穩(wěn)等,注明癥狀出現(xiàn)時間及進(jìn)展特點(diǎn),使用患者原話描述。
詳細(xì)記錄病程發(fā)展、用藥史、家族遺傳史,特別關(guān)注多巴胺能藥物使用情況,詢問非運(yùn)動癥狀如便秘、嗅覺減退等。
系統(tǒng)描述肌張力增高、齒輪樣強(qiáng)直、面具臉等體征,進(jìn)行UPDRS量表評分,記錄姿勢反射、步態(tài)測試結(jié)果。
列明腦部影像學(xué)、血液檢測等結(jié)果,重點(diǎn)展示黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元損傷證據(jù),排除繼發(fā)性帕金森綜合征可能。
病例書寫需突出癥狀演變與治療響應(yīng),建議定期隨訪更新Hoehn-Yahr分期,同時記錄患者認(rèn)知功能與生活質(zhì)量變化。