摘要：患者1天前出現(xiàn)右側(cè)手腳麻木，無單側(cè)肢體乏力，無視物不清，無意識障礙等表現(xiàn)。門診進(jìn)行查體，發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體感覺障礙，完善一系列檢查后診斷為腔隙性腦梗死。使用阿司匹林+氯吡格雷+胰島素+硝苯地平+氫氯噻嗪配合治療，經(jīng)治療后患者手腳麻木癥狀好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)好，復(fù)查各項指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，血壓及血糖控制良好。

【基本信息】男、75歲

【疾病類型】腔隙性腦梗死

【就診醫(yī)院】佳木斯市中心醫(yī)院

【就診時間】2019年8月

【治療方案】阿司匹林+氯吡格雷+胰島素+硝苯地平+氫氯噻嗪

【治療周期】住院治療7天，一個月門診隨訪

【治療效果】手腳麻痹好轉(zhuǎn)，食欲較前變好，血常規(guī)無異常，凝血功能較前好轉(zhuǎn)，血壓及血糖控制情況很好

一、初次面診

我很少能在門診遇見這類疾病的患者。這位患者，體型很高大，緩步走進(jìn)診室，坐下，我照例詢問他有什么不適。這位爺爺說，昨天下午午睡的時候他開始感覺到右手麻麻痹痹地，開始還以為是睡覺壓到手了以為緩緩就好了，但起來以后很長時間都不好，而且腳也開始有點(diǎn)麻麻的。我一聽，感覺不對勁，連忙繼續(xù)問他有沒有覺得肢體無力、視物不清、語言或者認(rèn)知功能障礙等不適。爺爺表示都沒有，就是右邊的手腳麻痹。我有點(diǎn)著急，問老爺爺怎么不抓緊時間去急診，還等到今天才來看，老爺爺說半個月前感覺想來做一下腦部的檢查，一早就掛號了今天的號，昨天麻痹的時候也是想著，反正已經(jīng)掛好號了就再等一等吧。

二、治療經(jīng)過

采集完老爺爺?shù)牟∈?，了解到老爺爺原來已?a href="http://www.phgsvzt.cn/k/3vr0bkqkxp9loog.html" target="_blank">高血壓、糖尿病多年，規(guī)律用藥但沒有規(guī)律的復(fù)查。我思考了一下，還是覺得老爺爺?shù)牟∏?，需要住院觀察及治療，老爺爺也表示積極配合。我在門診給老爺爺做了簡單的神經(jīng)體查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體感覺障礙，四肢肌張力可，肌力5級，其余未發(fā)現(xiàn)異常。我繼續(xù)給老爺爺安排了血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、生化八項、血糖等檢查，并完善了頭顱CT。檢查結(jié)果提示紅蛋白偏低，凝血酶原時間延長，肝腎功能輕度下降，生化八項未見明顯異常，血糖偏高為12.2mmol/L，頭顱CT結(jié)果提示左側(cè)丘腦出現(xiàn)低密度影，與缺血性梗死一致。我考慮老爺爺?shù)脑\斷應(yīng)是腔隙性腦梗死。

溶栓治療應(yīng)該是腔隙性腦梗死的最佳治療手段，但是考慮到從發(fā)病到現(xiàn)在已經(jīng)將近24小時，錯過了溶栓治療的時機(jī)，我決定使用藥物進(jìn)行抗血小板治療，我使用了阿司匹林結(jié)合氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療，定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，再配合使用維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)。同時入院就給老爺爺維持心電監(jiān)護(hù)，備好吸氧管。老爺爺入院血壓為143/88mmHg，這是已經(jīng)服用了今天的降壓藥后的結(jié)果，我于是又給老爺爺補(bǔ)充了硝苯地平配合氫氯噻嗪進(jìn)行降壓，調(diào)整降壓方案以期達(dá)到130/80mmHg的降壓目標(biāo)，同時聯(lián)系內(nèi)分泌科會診，決定給老爺爺使用胰島素皮下注射，控制血糖，并且住院期間每日五次監(jiān)測血糖。

（CT：左側(cè)丘腦出現(xiàn)低密度影，與缺血性梗死一致）

三、治療效果

住院期間，老爺爺表示這幾天手腳的麻痹有在慢慢好轉(zhuǎn)，而且以前常犯的頭痛現(xiàn)在也沒有出現(xiàn)過了，食欲也好很多，每次查房的時候，都能看見老爺爺樂呵呵地和病友們交流聊天。住院期間我給老爺爺定期復(fù)查了血常規(guī)、凝血功能，血常規(guī)已經(jīng)沒有異常了，凝血功能也在逐漸好轉(zhuǎn)。每天監(jiān)測的血壓來看這一周老爺爺?shù)难獕嚎刂魄闆r很好，出院后可以繼續(xù)使用這個降壓方案，每日監(jiān)測的血糖提示除早晨的空腹血糖還是偏高外，其余時間段基本都在正常范圍。

四、注意事項

1、出院后要繼續(xù)關(guān)注是否有手腳麻木等情況發(fā)生，同時肢體無力、視物不清、頭痛頭暈、有天旋地轉(zhuǎn)感，出現(xiàn)語言或認(rèn)知功能障礙等都需要立即就醫(yī)，查明病因，切勿像這次一樣拖延就醫(yī)。

2、出院后要規(guī)律進(jìn)行降血壓、降血糖治療，定期到醫(yī)院復(fù)查，調(diào)整降壓、降糖方案。平時在家可以自行監(jiān)測血壓，多去社區(qū)衛(wèi)生院檢測血糖，注意留意平日里的血壓、血糖控制情況。

3、適當(dāng)運(yùn)動，可以進(jìn)行散步等溫和的運(yùn)動，建立運(yùn)動的耐受，提高身體素質(zhì)，減輕體重，有利于達(dá)到更好的治療效果，還可以預(yù)防高血壓腦病、腦血管意外等的發(fā)生。

4、飲食上要注意營養(yǎng)均衡，清淡少鹽，平時少食甜食、少食油膩、少食辛辣刺激食物，有利于控制血脂，也有利于心腦血管疾病的治療及預(yù)防。

五、個人感悟

腔隙性腦梗死是腦血管意外的一種，起病急，影響大，但由于腔隙性腦梗死是發(fā)生在腦小動脈的梗死的疾病，通常癥狀不如大動脈梗死明顯，頭痛頭暈也比較少見。本案例中的老爺爺就是僅以單側(cè)肢體麻木為表現(xiàn)，不適尚能忍受，無運(yùn)動障礙也無頭暈頭痛等的發(fā)生。但癥狀不重不能忽視腦血管疾病的危急性，一旦發(fā)生腦血管意外的表現(xiàn)，如肢體麻木、肢體無力、運(yùn)動障礙、語言障礙等，都需要立即就醫(yī)，以免錯過治療時機(jī)。

溶栓是腦梗死的最重要的治療手段，但溶栓治療的時機(jī)在發(fā)生腦血管意外的4.5-6小時以內(nèi)，錯過這個時間就不宜再進(jìn)行溶栓治療了，可以采取抗血小板治療，阿司匹林及氯吡格雷是常用的藥物。同時，腦血管意外的病因及并發(fā)癥的治療也非常重要，有高血壓、糖尿病患者需要積極控制血壓及血糖，并發(fā)腦水腫、感染等也要積極治療。