腎動(dòng)脈狹窄性高血壓是指因腎動(dòng)脈主干或分支狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注不足，繼而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)引發(fā)的高血壓。該病屬于繼發(fā)性高血壓，主要病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等，典型表現(xiàn)為藥物難以控制的血壓升高、腎功能異常及腹部血管雜音。

1、病因機(jī)制

腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的核心機(jī)制是腎臟缺血激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄超過70%時(shí)，腎臟灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素，促使血管緊張素Ⅱ生成增加，引發(fā)全身血管收縮和水鈉潴留。動(dòng)脈粥樣硬化是老年患者主要病因，表現(xiàn)為血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積；纖維肌性發(fā)育不良多見于年輕女性，與血管中層平滑肌異常增生相關(guān)；大動(dòng)脈炎則屬于自身免疫性血管炎，可導(dǎo)致血管壁增厚和管腔狹窄。

2、臨床表現(xiàn)

患者常出現(xiàn)突發(fā)或加重的持續(xù)性高血壓，收縮壓多超過180毫米汞柱且對三種降壓藥反應(yīng)差。約40%患者可于臍周聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，部分伴隨夜尿增多、血肌酐升高。雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者可出現(xiàn)反復(fù)肺水腫，稱為"閃肺水腫"。部分病例存在低鉀血癥，與繼發(fā)性醛固酮增多相關(guān)。

3、診斷方法

腎動(dòng)脈多普勒超聲是首選篩查手段，可檢測血流速度加快和阻力指數(shù)變化。計(jì)算機(jī)斷層血管成像能清晰顯示狹窄部位和程度，敏感度超過90%。磁共振血管造影適用于腎功能不全者，但可能高估狹窄程度。確診需行腎動(dòng)脈造影，同時(shí)可測量跨狹窄壓差，壓力差超過20毫米汞柱具有血流動(dòng)力學(xué)意義。

4、治療原則

血管重建是根本治療方式，經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架置入術(shù)適用于動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，手術(shù)成功率達(dá)95%。纖維肌性發(fā)育不良可考慮球囊擴(kuò)張成形術(shù)。藥物方面需聯(lián)合鈣通道阻滯劑如苯磺酸氨氯地平片、血管緊張素受體拮抗劑如纈沙坦膠囊，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。頑固性高血壓可選用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯片。

5、預(yù)后管理

術(shù)后需每3個(gè)月復(fù)查血壓和腎功能，支架術(shù)后1年內(nèi)再狹窄率約15%?？刂苿?dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，包括使用阿托伐他汀鈣片調(diào)脂、阿司匹林腸溶片抗血小板。飲食需限制鈉鹽攝入，每日不超過5克，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白如魚類。建議每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腎動(dòng)脈支架移位。

腎動(dòng)脈狹窄性高血壓患者應(yīng)定期監(jiān)測晨起血壓和尿量變化，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查腎動(dòng)脈超聲。出現(xiàn)血壓驟升、少尿或水腫需立即就診。避免使用非甾體抗炎藥以免加重腎功能損害，外出時(shí)隨身攜帶醫(yī)療警示卡注明支架植入情況。保持低脂低鹽飲食，戒煙并控制體重指數(shù)在24以下，有助于延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展。