摘要：患者因反復(fù)頭暈、乏力10余年，加重1天來醫(yī)院急診就診，急查MRI頭顱平掃，結(jié)果提示：左側(cè)小腦半球多發(fā)急性腔隙性腦梗死。由急診擬“腔隙性腦梗死”收入院。住院期間予改善側(cè)支循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抑酸護胃、控制血壓、床旁肢體康復(fù)訓練及中醫(yī)綜合治療為主?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好出院。

【基本信息】男、56歲

【疾病類型】腔隙性腦梗死

【就診醫(yī)院】佳木斯市中心醫(yī)院

【就診時間】2022年2月

【治療方案】倍他司汀+曲克蘆丁+銀杏葉提取物注射液+維生素B12+硫酸氫氯吡格雷片+阿托伐他汀鈣片+阿司匹林腸溶片+雷貝拉唑鈉腸溶片+硝苯地平緩釋片及中醫(yī)綜合治療

【治療周期】住院治療9天，出院后定期至門診復(fù)查凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)、頭頸部CTA、頭顱CT/MRI

【治療效果】經(jīng)治療后患者無明顯頭暈頭痛，可緩慢行走，言語清晰，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無腹痛腹瀉等不適

一、初次面診

1天前患者由家屬送至醫(yī)院急診室，家屬代訴：患者反復(fù)乏力10余年，既往有“腦梗死”病史10余年，有“高血壓”病史10年，長期不規(guī)律服用硝苯地平緩釋片Ⅱ控制血壓，1天前因情緒激動后出現(xiàn)頭暈乏力加重，左側(cè)肢體乏力不能站立，不能行走，言語欠清晰，伸舌左偏，無意識障礙，無咳嗽咳痰，無視物旋轉(zhuǎn)、重影及復(fù)視，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無胸悶胸痛，無心悸心慌，無腹脹腹痛等不適，納寐尚可，二便正常。近期體重未見明顯變化。?？撇轶w：高級神經(jīng)活動：精神欠佳，言語欠清晰，右利手。顱神經(jīng)檢查未見異常。面部感覺對稱，示齒鼻唇溝左側(cè)變淺，伸舌左偏，舌肌無萎縮。運動系統(tǒng)：右側(cè)肌力正常，左上肢肌力5級，下肢肌力3級，四肢肌張力正常。感覺系統(tǒng)未見異常。反射系統(tǒng)：雙上肢肱二、三頭肌腱反射（+），橈骨膜反射（+），雙膝反射（+），踝反射（+），雙側(cè)Babinski、Chaddock、Oppenheim征（+），左側(cè)Gordon征（+），余病理征未引出。腦膜刺激征（-）。自主神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。急查MRI頭顱平掃提示：左側(cè)小腦半球多發(fā)急性腔隙性腦梗死（見圖一）。建議患者住院治療，患者及家屬表示理解并同意住院。由急診擬“腔隙性腦梗死”收入院治療。

圖一

二、治療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，尿常規(guī)：紅細胞（尿沉渣）19.0個/μL；肌鈣蛋白I0.045ng/mL；快速C反應(yīng)蛋白14.4mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白＞5mg/L；心電圖：1.竇性心律、2.ST-T改變；血常規(guī)、腎功能、肝功能、凝血功能、電解質(zhì)四項、心肌酶、葡萄糖、同型半胱氨酸測定、腫瘤五項、血脂四項、感染四項、糖化血紅蛋白、心臟彩超未見明顯異常。入院后排除禁忌證，送入介入室行全腦血管造影術(shù)，術(shù)程順利，結(jié)果提示：左側(cè)頸內(nèi)動脈多發(fā)節(jié)段性狹窄，左大腦中動脈分叉段重度狹窄，兩側(cè)大腦前動脈閉塞，基底動脈未見顯影，顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄。目前無介入手術(shù)適應(yīng)證，患者顱內(nèi)血管多處狹窄，告知患者家屬，患者有再發(fā)腦梗風險，囑患者控制血壓、血糖，定期復(fù)查頭頸部CTA、頭顱CT/MRI，堅持服用腦梗二級預(yù)防用藥。

針對患者的情況，我建議采取藥物對癥治療，針對基礎(chǔ)疾病采用針對性的藥物治療來控制。住院期間予倍他司汀、銀杏葉提取物注射液改善側(cè)支循環(huán)，由于患者的神經(jīng)會受到一定程度的損傷，采用了維生素B12營養(yǎng)腦神經(jīng)。曲克蘆丁、硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片改善血脂水平，起到調(diào)脂穩(wěn)斑塊的作用。同時采用雷貝拉唑鈉腸溶片抑酸護胃，緩解胃腸不適，針對血壓便高的情況，采用硝苯地平緩釋片降血壓達到對癥治療的目的。通過以上藥物治療措施，可以控制患者病情的發(fā)展，同時結(jié)合床旁肢體功能康復(fù)訓練及中醫(yī)綜合治療來促進康復(fù)。患者采用藥物治療的時間較長，治療期間應(yīng)嚴格避免攝入含酒精類的食物，以免引起或加重藥物的不良反應(yīng)。另外，用藥期間一旦出現(xiàn)頭暈等癥狀加重的情況，需及時告知醫(yī)生，警惕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

三、治療效果

經(jīng)治療后，患者無頭暈，可緩慢行走，言語清晰，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無腹痛腹瀉，納寐可，二便正常。查體：BP129/80mmHg，與生命體征平穩(wěn)。心肺腹查體未見明顯異常。?？撇轶w：示齒鼻唇溝左側(cè)變淺，伸舌左偏較前緩好轉(zhuǎn)，舌肌無萎縮。指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗未見異常。四肢肌力5級，肌張力正常。余神經(jīng)反射檢查未見明顯陽性體征。復(fù)查頭顱CT，結(jié)果較前緩解，見圖二。病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師評估病情，告知出院相關(guān)醫(yī)囑，予同意辦理出院。

圖二

四、注意事項

經(jīng)規(guī)律系統(tǒng)治療后患者無明顯頭暈頭痛，可緩慢行走，言語較前清晰，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無腹痛腹瀉等不適，出院后需注意以下幾點：

1.低鹽低脂飲食，避免過度勞累，避免情緒激動，避免長期熬夜，調(diào)護方面針對病因預(yù)防，如增強體質(zhì)，防潮濕，適寒溫，避免感受外邪，飲食有節(jié)，起居有時，中風發(fā)生時需要及時到醫(yī)院就診治療，日常調(diào)護上預(yù)防為主，降低中風發(fā)生概率，需情志調(diào)暢，戒煙酒，勞逸結(jié)合，對于活動功能障礙的肢體應(yīng)循序漸進地進行功能康復(fù)訓練。

2.院外堅持服藥，勿擅自增減藥物或停藥；建議長期服用替格瑞洛片、硫酸氫氯吡格雷片及他汀類藥物，服藥期間，如有胃部不適、嘔血、解黑便，顱內(nèi)出血等現(xiàn)象，及時就診。

3.定期監(jiān)測凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)等情況。注意監(jiān)測血糖，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L。定期我科門診就診，定期復(fù)查頭頸部CTA、頭顱CT或MRI。

五、個人感悟

1.腔隙性腦梗死屬于腦梗死的常見類型，患病率較高，且常見于高血壓患者，該疾病若不及時進行干預(yù)，嚴重者可致死，藥物療法是目前治療腔隙性腦梗死合并高血壓的常用手段。

2.腦梗死的患病人群以中老年群體為主，病死率及致殘率均較高，中醫(yī)認為，腦梗死屬于“中風”的范疇，主要是由于機體行血不暢、經(jīng)絡(luò)受阻所致，因此，中醫(yī)強調(diào)治療腦梗死應(yīng)以活血化瘀、滋補益氣為治療原則。

3.腔隙性腦梗死合并高血壓患者在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上采取具有活血化瘀的中藥，比如牛膝、鉤藤、天麻等，具有通絡(luò)、熄風、止痙、降低血壓水平、緩解腦血管痙攣、改善腦部微循環(huán)障礙的作用。