惡性黑色素瘤制定治療策略時(shí)需綜合考慮腫瘤分期、基因突變狀態(tài)、患者全身狀況、轉(zhuǎn)移灶分布及治療耐受性等因素。主要評(píng)估指標(biāo)包括布雷斯洛厚度、潰瘍存在與否、前哨淋巴結(jié)狀態(tài)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位以及BRAF/NRAS等驅(qū)動(dòng)基因檢測結(jié)果。

1、腫瘤分期

根據(jù)AJCC第8版分期系統(tǒng)，原發(fā)灶的布雷斯洛厚度和潰瘍情況決定局部處理方式。原位癌僅需擴(kuò)大切除，厚度小于1毫米的IA期患者建議1厘米切緣，厚度超過4毫米的IIC期需2厘米切緣并考慮前哨淋巴結(jié)活檢。III期患者需完成淋巴結(jié)清掃，IV期則以全身治療為主。分期評(píng)估需結(jié)合皮膚鏡、超聲、PET-CT等多模態(tài)檢查。

2、基因檢測

約50%患者存在BRAF V600突變，可選用達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼等靶向方案。NRAS突變者優(yōu)先考慮免疫檢查點(diǎn)抑制劑，KIT突變患者可能對(duì)伊馬替尼敏感。NTRK融合基因陽性可使用拉羅替尼膠囊。二代測序還能發(fā)現(xiàn)CDKN2A缺失、TERT啟動(dòng)子突變等預(yù)后相關(guān)變異。

3、體能狀態(tài)

ECOG評(píng)分0-1分者適合聯(lián)合治療，2分以上需減量或單藥。老年患者慎用大劑量IL-2，肝腎功能不全調(diào)整達(dá)卡巴嗪注射液劑量。既往自身免疫疾病史者禁用PD-1抑制劑帕博利珠單抗。治療前需評(píng)估心功能儲(chǔ)備，尤其擬用維莫非尼等BRAF抑制劑時(shí)。

4、轉(zhuǎn)移模式

皮膚軟組織轉(zhuǎn)移適合局部放療或注射白介素2注射液。腦轉(zhuǎn)移需聯(lián)合立體定向放射外科，骨轉(zhuǎn)移加用唑來膦酸注射液。內(nèi)臟廣泛轉(zhuǎn)移優(yōu)先考慮納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗。寡轉(zhuǎn)移灶可嘗試手術(shù)切除，腸道轉(zhuǎn)移伴出血需急診介入栓塞。

5、治療反應(yīng)

靶向治療4-8周需復(fù)查CT評(píng)估應(yīng)答，假性進(jìn)展常見于免疫治療初期。BRAF抑制劑耐藥后檢測MEK突變，PD-1耐藥可換用CTLA-4抑制劑。病理完全緩解者繼續(xù)原方案，疾病進(jìn)展時(shí)重新活檢獲取耐藥機(jī)制。治療期間定期監(jiān)測LDH、S100B等血清標(biāo)志物。

惡性黑色素瘤患者應(yīng)避免紫外線暴露，術(shù)后肢體淋巴水腫需穿戴壓力襪。營養(yǎng)支持重點(diǎn)補(bǔ)充維生素D和抗氧化劑，運(yùn)動(dòng)康復(fù)以低強(qiáng)度有氧為主。心理干預(yù)幫助應(yīng)對(duì)形象改變，疼痛管理聯(lián)合加巴噴丁膠囊。定期隨訪包括皮膚自查和影像學(xué)檢查，遺傳咨詢推薦CDKN2A突變攜帶者親屬進(jìn)行皮膚篩查。