成人原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤和原發(fā)性眼內(nèi)淋巴瘤是兩種罕見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼部。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤通常表現(xiàn)為頭痛、認(rèn)知功能障礙或局灶性神經(jīng)功能缺損；原發(fā)性眼內(nèi)淋巴瘤則常見(jiàn)視力模糊、飛蚊癥或葡萄膜炎樣改變。診斷需結(jié)合影像學(xué)檢查、腦脊液分析及組織活檢，治療以全身化療聯(lián)合鞘內(nèi)注射或放療為主。

1、發(fā)病機(jī)制

兩種疾病均與免疫抑制狀態(tài)密切相關(guān)，尤其是HIV感染或器官移植后患者。B淋巴細(xì)胞異常增殖是主要病理基礎(chǔ)，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤多位于腦實(shí)質(zhì)深部，而眼內(nèi)淋巴瘤好發(fā)于玻璃體及視網(wǎng)膜下間隙。部分病例存在MYD88基因突變，可能與NF-κB信號(hào)通路異常激活有關(guān)。

2、臨床表現(xiàn)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常見(jiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，約40%患者出現(xiàn)人格改變或記憶減退。原發(fā)性眼內(nèi)淋巴瘤80%表現(xiàn)為雙側(cè)受累，眼底檢查可見(jiàn)黃白色視網(wǎng)膜下浸潤(rùn)灶。兩種疾病均可伴隨顱內(nèi)壓增高癥狀，但眼內(nèi)淋巴瘤較少引起癲癇發(fā)作。

3、診斷方法

增強(qiáng)MRI顯示原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤多呈均勻強(qiáng)化團(tuán)塊，彌散加權(quán)成像顯示高信號(hào)。眼內(nèi)淋巴瘤需行玻璃體切割活檢，細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。腦脊液檢測(cè)中IL-10/IL-6比值大于1.0具有提示意義，最終確診仍需病理免疫組化證實(shí)CD20陽(yáng)性表達(dá)。

4、藥物治療

大劑量甲氨蝶呤注射液是基礎(chǔ)化療方案，需配合亞葉酸鈣注射液解毒。利妥昔單抗注射液可靶向CD20陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞。對(duì)于眼內(nèi)病變，可玻璃體腔注射甲氨蝶呤注射液。替莫唑胺膠囊作為二線(xiàn)藥物用于復(fù)發(fā)難治病例，需監(jiān)測(cè)骨髓抑制等不良反應(yīng)。

5、綜合治療

全腦放療適用于化療不耐受患者，但可能引起認(rèn)知功能下降。自體干細(xì)胞移植對(duì)年輕患者可能改善預(yù)后。治療期間需定期進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估和眼底檢查，復(fù)發(fā)患者可考慮PD-1抑制劑帕博利珠單抗注射液等免疫治療。

患者應(yīng)保持充足營(yíng)養(yǎng)攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量不低于每公斤體重1.2克。避免劇烈頭部運(yùn)動(dòng)以防腫瘤出血，用眼時(shí)注意間斷休息。治療期間每月復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，放療后每3個(gè)月進(jìn)行腦部MRI隨訪(fǎng)。出現(xiàn)新發(fā)頭痛或視力驟降需立即就診，康復(fù)階段可進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練改善神經(jīng)功能。