醫(yī)藥網(wǎng)11月30日訊　“ 2014年以前，我國醫(yī)保基金經(jīng)濟收入增長率均在25%以上，但近年來，全國醫(yī)?；鹗杖朐龇掷m(xù)小于支出增幅。十九大報告提出全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，全面建立醫(yī)療保障制度，此外，對2017年政策文件統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)保”成為上半年的出現(xiàn)頻率最高的詞語，十九大將怎樣改變中國，又將怎樣改變醫(yī)藥行業(yè)？第三十二屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，國家食藥監(jiān)總局、人社部專家共同解讀醫(yī)保政策、研判政策趨勢?！?/p>“醫(yī)?！闭叱雠_最多過去五年是醫(yī)藥行業(yè)政策密集出臺、產(chǎn)業(yè)格局變化最大的五年。據(jù)不完全統(tǒng)計，2017年1-10月國家層級發(fā)布政策文件277項，其中食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布文件數(shù)為196項。通過查詢中國藥招聯(lián)盟（CAPD）統(tǒng)計資料，發(fā)現(xiàn)今年上半年發(fā)布文件TOP10關鍵詞包括：醫(yī)保、集中采購、藥品監(jiān)督、發(fā)展規(guī)劃、臨床管理、飛行檢查、兩票制、分級診療、藥品及服務價格改革、醫(yī)療器械等專項工作。 圍繞醫(yī)療支付制度改革，發(fā)文的規(guī)格越來越高。2011年，人社部印發(fā)《關于進一步完善支付方式改革的意見》。2013年，人社部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》。2017年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步完善基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，明確2017年實現(xiàn)以病種付費為主的復合式付費方式，到2020年按項目付費明顯減少。同時這也是國務院辦公廳首次就醫(yī)療支付方式改革單獨發(fā)文，支付制度改革的重要性可見一斑。按病種付費擬兩年一調整“十三五”以來，我國經(jīng)濟進入快速增長的換擋期、調整結構的震蕩期、前期政策的刺激期，醫(yī)?；鹗杖雮涫苡绊憽Ｅc此同時，人口老齡化、疾病慢性化、衛(wèi)生技術發(fā)展高檔化所帶來的醫(yī)療費用的不斷增長給醫(yī)?；饚碓絹碓酱蟮膲毫Α５聦嵣?，很多醫(yī)療機構在藥品的使用上浪費嚴重，相關統(tǒng)計顯示，每年由于不合理用藥、劣藥等因素，藥品相關浪費金額高達一萬億元。人社部專家表示，總額控制的不僅是過快增長的費用，還有浪費的費用?！搬t(yī)院的發(fā)展過程，目前還處于擠水分的階段，就相當于一塊吸了水的海綿，人社部逐漸會在這塊海綿上加力?！睋?jù)了解，目前國內醫(yī)療支付方式改革分三個層面：一是宏觀層面，加強社會保險基金的收支預算管理。二是中觀層面，實現(xiàn)對定點醫(yī)療結構，乃至對整個統(tǒng)籌地區(qū)實行付費的總額控制。三是微觀層面，實行以病種付費為主的復合式付費方式。宏觀層面上，人社部制定保險收支預算，會同財政部報國務院，國務院向兩會匯報，批準以后就實施，實現(xiàn)收支預算剛性管理。實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構或統(tǒng)籌地區(qū)的總額控制，是控制費務，不是控制服務。這意味著，對于醫(yī)療機構而言，一旦制定付費標準，醫(yī)院按照標準合理診療，制定臨床路徑、臨床指南來規(guī)范醫(yī)療服務行為。同時，臨床路徑、臨床指南作為醫(yī)保對醫(yī)療服務監(jiān)督考核的依據(jù)進行具體結算?！鞍床》N付費，只是醫(yī)保給醫(yī)院付費制定的一個計量單位，不是每一個病人都要花這么多錢，更不是每一個病人只能花這么多錢”。人社局官員強調，按實際病情可以單獨申請報銷。除按病種付費之外，按病種分值付費同樣值得關注。分值付費的核心就在于，工作中，分、值分開；結算中，分、值結合。此外，該人社部專員還透露將在門診和基層醫(yī)療機構探索按人頭付費方式。標準周期方面，人社部稱將根據(jù)實際情況，動態(tài)調整支付標準，擬兩年一調整。當我們在談醫(yī)保的時候，在談論什么？DRGs？PBM？現(xiàn)在談醫(yī)保，總是離不開DRG和PBM。DRGs（diagnoisis related groups）即建立在診斷相關組（DRGs）基礎上的付費系統(tǒng)。DRG主要包括三方面內容，一是分組，以疾病診斷為依據(jù)，根據(jù)消耗成本為基礎進行分組，要求不同組之間呈顯著性差異；二是權重，像按病種分值付費一樣，以組為單位確定權重；三是確立基本權重的支付標準。DRGs有兩個功能，付費結算和醫(yī)療服務管理。比如同一分組之下不同醫(yī)院的成本消耗、低權重組病人的死亡率等都反映了不同醫(yī)療機構的服務質量差別。在醫(yī)改和“互聯(lián)網(wǎng)+”大潮下，海量新型醫(yī)療服務形式將慢慢崛起，集保險委托、藥房管理、郵購、招采合一于一身的PBM就是其一。PBM（pharmacy benefit management）即藥品福利管理，指為藥品的支付方提供服務和管理的機構。自20世紀60年代以來，美國PBM取得較大的發(fā)展，95%病人都通過PBM處理其處方，占全美全部處方的80%。中國醫(yī)療市場與美國有著明顯的差別，北京萬戶良方公司董事長、國務院醫(yī)改專家委員會第一屆委員房志武從“體制創(chuàng)新”角度，把美國PBM模式解讀為國內的慢病三醫(yī)聯(lián)動。其實，從2007年開始，醫(yī)保智能審核控費系統(tǒng)開始研發(fā)，到2015年，PBM在安徽省蕪湖市全面試點。PBM在中國已經(jīng)成功跨域起步期，逐步探索慢病管理及藥品中心供應體系建設。不久前，保監(jiān)會對擬修訂的《健康保險管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見。這是在2006年頒布健康險管理辦法后，時隔11年，相關部門再次啟動對健康保險監(jiān)管辦法的修訂。在征求意見稿中，首次提及健康管理服務、醫(yī)保合作。在多保合一、三醫(yī)聯(lián)動驅動下，“社保泛福利化”難題有望突破。房志武預計，到2021年商業(yè)保險與社保銜接完成，商保將在醫(yī)療支付中承擔50%的費用，成為重要的付費方。