摘要：患者因“右側(cè)肢體麻木、刺痛，伴口齒不清24小時(shí)”入院，通過(guò)完善顱腦CT等相關(guān)檢查，初步診斷為“急性腔隙性腦梗死”，經(jīng)過(guò)規(guī)范的改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、清除腦自由基、止暈、降壓、降糖、降脂穩(wěn)斑、抑酸護(hù)胃等治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。腔隙性腦梗死治療上，一般包括支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療。

【基本信息】女、74歲

【疾病類型】腔隙性腦梗死

【就診醫(yī)院】佳木斯市中心醫(yī)院

【就診時(shí)間】2022年4月

【治療方案】燈盞細(xì)辛注射液以改善腦循環(huán)；依達(dá)拉奉以清除腦自由基；阿司匹林腸溶片以抗血小板聚集；鹽酸氟桂利嗪以改善眩暈；厄貝沙坦以降壓；阿卡波糖片、鹽酸二甲雙胍片口服以降糖；阿托伐他汀鈣片口服以降脂穩(wěn)斑；雷貝拉唑腸溶片以抑酸護(hù)胃

【治療周期】住院治療14天，隨訪3個(gè)月

【治療效果】肢體麻木刺痛、頭暈癥狀較前有所緩解，血壓、血糖控制尚可

一、初次面診

4月的一天，我正在門診值班，劉女士走了進(jìn)來(lái)，我開(kāi)始詢問(wèn)患者就診緣由?；颊咦允鲎髠?cè)肢體麻木、刺痛，伴口齒不清24小時(shí)，于是我先給患者做了一個(gè)簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)查體，患者左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左巴賓斯基征（+），肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫?，F(xiàn)癥可見(jiàn)患者左側(cè)肢體麻木，伴活動(dòng)不利，間斷頭暈，無(wú)飲食飲水嗆咳，無(wú)胸悶胸痛，囑患者進(jìn)一步完善顱腦CT檢查，回報(bào)：左側(cè)丘腦和放射冠的不明確低密度符合缺血性梗塞。?告知患者及家屬病情，取得其同意后，以“急性腔隙性腦梗死”收住我院神經(jīng)內(nèi)科治療。

顱腦CT檢查：左側(cè)丘腦和放射冠的不明確低密度符合缺血性梗塞

二、治療經(jīng)過(guò)

劉女士入院后，經(jīng)過(guò)病情交流，獲取本人同意以后，完善肝腎功能、凝血功能、高血壓四項(xiàng)、血脂四項(xiàng)、血糖、頸部彩超、四肢血管彩超、腦血管MRA等檢查，排除腦出血疾病，明確診斷為“急性腔隙性腦梗死”?；颊咦髠?cè)肢體麻木、刺痛，予注射用燈盞細(xì)辛注射液以改善腦循環(huán)；阿司匹林腸溶片以抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片口服以降脂穩(wěn)斑，降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)；依達(dá)拉奉以清除腦自由基；鹽酸氟桂利嗪以改善眩暈；胞二磷膽堿以保護(hù)腦神經(jīng)；既往高血壓病史20余年，予厄貝沙坦以降壓；既往糖尿病病史10余年，予阿卡波糖片、鹽酸二甲雙胍片口服以降糖。住院第7天，患者訴反酸、胃灼熱明顯，請(qǐng)消化科會(huì)診，建議：適當(dāng)服用質(zhì)子泵抑制劑，如雷貝拉唑腸溶片，遵囑執(zhí)行，予雷貝拉唑腸溶片以抑酸護(hù)胃，余治療同前。住院第10天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.7℃，完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等化驗(yàn)，提示細(xì)菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉皮試，皮試陰性后，予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉以抗感染。

三、治療效果

劉女士入院以后，經(jīng)過(guò)積極的改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、清除腦自由基、止暈、降壓、降糖、降脂穩(wěn)斑、抑酸護(hù)胃等治療，肢體麻木、頭暈癥狀較前有所緩解，日常規(guī)范服用降壓、降糖藥物，住院期間血壓、血糖控制尚可，復(fù)查顱腦CT、顱腦MRI、顱腦MRA等影像學(xué)檢查，情況較前有所改善。日常查房患者病情日漸好轉(zhuǎn)，患者及其家屬商量后想要出院，根據(jù)患者目前癥狀及檢查結(jié)果，囑患者醫(yī)囑離院，予出院帶藥，定期復(fù)診。在接下來(lái)3個(gè)月的隨訪過(guò)程中，患者未訴特殊不適。

四、注意事項(xiàng)

1.患者出院后，一定要嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、按量規(guī)范服用藥物，避免自行停藥，以免影響治療效果。

2.出院后，日常要注意觀察有無(wú)肢體麻木、頭暈頭痛等不適癥狀，規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓、血糖。

3.對(duì)于腦梗死的患者來(lái)說(shuō)，一定要積極治療原發(fā)病，合理控制血壓、血糖，當(dāng)血壓超過(guò)140/90mmHg時(shí)要警惕，避免誘發(fā)腦血管問(wèn)題。

4.日常預(yù)防也很重要，要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。注意合理、清淡飲食；規(guī)律作息，保證充足的睡眠；避免情緒激動(dòng)，放松心情；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

5.定期體檢，到醫(yī)院完善顱腦CT、頸部彩超等常規(guī)檢查，如果出現(xiàn)有異常不適癥狀，及時(shí)就診。

五、個(gè)人感悟

腔隙性腦梗死是臨床上常見(jiàn)的腦梗死中的一種類型，可能與高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、栓子等危險(xiǎn)因素有關(guān)，治療主要包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療，一般治療主要包括積極治療原發(fā)??；藥物治療主要包括抗凝藥物、抗血小板藥物、降脂穩(wěn)斑藥物等；必要時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)或介入治療。文中的劉女士既往高血壓、糖尿病病史多年，因此，治療上不僅要改善腦部血液循環(huán)，更要重視對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療。

1.加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解其常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素及危害，注意規(guī)避誘因。

2.日常也要做好預(yù)防，避免不良嗜好，如吸煙、酗酒、暴飲暴食等；日常低鹽、低脂飲食為主，中老年人尤其要注意保暖。