摘要：61歲的張大爺由于右側頸內動脈支架置入術后不久突發(fā)躁動不安，言語表達不清，理解力明顯下降等癥狀前來就診，經(jīng)過影像學檢查考慮為造影劑所致腔隙性腦梗死，經(jīng)過一系列抗炎、抗凝、補液、脫水、保護血腦屏障等對癥治療后，患者狀態(tài)好轉，神志清醒，言語表達清晰、理解力正常。

【基本信息】男、61歲

【疾病類型】腔隙性腦梗死

【就診醫(yī)院】佳木斯市中心醫(yī)院

【就診時間】2021年2月

【治療方案】靜脈推注地塞米松，積極給予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉，呋塞米利尿促進造影劑代謝，加用尼莫地平防止腦血管痙攣，輸入血漿行免疫替代治療，使用丙戊酸鈉控制癥狀，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，依達拉奉營養(yǎng)神經(jīng)

【治療周期】入院10天，隨訪半個月

【治療效果】出院半個月患者復查，自述狀態(tài)好轉，神志清醒，精神尚可，言語表達清晰、理解力正常，左上下肢肌力5級，右下肢肌力4級，右上肢肌力1級，仍需繼續(xù)隨訪

一、初次面診

一天上午，張大爺從外院轉入我科室就診。根據(jù)張大爺家屬描述的，張大爺兩周之前由于無明顯誘因的出現(xiàn)右側肢體麻木、活動不靈，具體表現(xiàn)為右上肢持物無力，右下肢行走拖沓，無口角歪斜、言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，于是就診于當?shù)乜h醫(yī)院。當?shù)蒯t(yī)院給張大爺進行了全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)是右側頸動脈重度狹窄，于是進行了右側頸內動脈支架置入術，術后狹窄明顯改善，周圍血管血流通暢，但是出院后沒過多久就出現(xiàn)了言語模糊，心煩躁動等異常情況，于是前來就診。

二、治療經(jīng)過

入院時經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)患者躁動不安，言語表達不清，理解力明顯下降，眼睛刺痛但可以睜開，精神差，高級皮質功能檢查不能配合，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常，雙眼右側凝視，四肢強直，雙側病理征陽性?？紤]到患者不久前剛進行過右側頸內動脈支架置入術，由于經(jīng)詢問得知術中沒有異常出血，因此不能排除造影劑腦病的可能。

為了保護患者的血腦屏障，緊急給予患者靜脈推注地塞米松，并與家屬充分溝通，在爭取家屬同意后行顱腦CT檢查，顯示患者右側額葉高密度影，腦室周圍白質顯示缺血，于是轉入監(jiān)護室繼續(xù)治療。入院第二天患者癥狀得到了控制，于是進一步行顱腦核磁共振檢查，顯示患者雙側大腦半球、胼胝體、放射冠、基底節(jié)區(qū)等多發(fā)點狀梗死灶，明確為腔隙性腦梗死。于是積極給予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，減輕血腦屏障通透性，呋塞米利尿促進造影劑代謝，加用尼莫地平防止腦血管痙攣，輸入血漿行免疫替代治療，使用丙戊酸鈉控制癥狀，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板聚集、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，依達拉奉營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療等。

（CT：右側額葉高密度影）

（CT：腦室周圍白質顯示缺血）

三、治療效果

經(jīng)過積極治療，患者入院第三天由昏迷轉為清醒，言語表達及理解力恢復正常，體檢顯示患者雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙眼右側凝視，雙側巴賓斯基征未引出。入院10天后復查顱腦CT顯示右側額葉高密度影消失，復查顱腦核磁共振顯示腦梗死征象基本消失，遂囑患者出院。出院半個月患者復查，自述狀態(tài)好轉，神志清醒，精神尚可，言語表達清晰、理解力正常，左上下肢肌力5級，右下肢肌力4級，右上肢肌力1級，仍需繼續(xù)隨訪。

四、注意事項

1.患者出院后的前半年內建議每個月要按時進行一次復查，隨訪期間若再次發(fā)生意識混亂、言語不利，甚至暈厥等任何不適癥狀應該立即就診檢查，避免延誤病情診治，半年后如果病情穩(wěn)定，可以根據(jù)醫(yī)囑更改為每隔半年或一年復查一次。

2.患者出院后應嚴格遵醫(yī)囑用藥，并且密切檢測控制血壓的穩(wěn)定性，保持良好的用藥依從性，一定不要自行打亂用藥的順序和劑量，否則很容易引起血壓危象或異常出血等癥狀。

3.患者出院后應該保證情緒平穩(wěn)，家屬盡量不要讓患者接觸對視聽等感官具有刺激性的事物，以免癥狀再次發(fā)作。

五、個人感悟

腔隙性腦梗死是指患者在各種因素的影響下，腦內深部的細小動脈局限性的缺血閉塞，進而導致出現(xiàn)彌漫的微小梗死灶。

1.如果在手術中使用的造影劑劑量偏大，或者是患者對造影劑比較敏感，就可能因此造影劑腦病，出現(xiàn)彌漫性的腔隙性腦梗死灶，因此查清患者腦梗死的病因十分重要。

2.本次就診的患者在排除其他原因所致腦梗死后，很快確定了病因并對癥治療，通過給予激素抗炎減輕血腦屏障的通透性，補液脫水促進造影劑代謝等積極治療后，預后相對良好。